KARTU KELUARGA

No.3505190710210004
Nama Kepala Keluarga : MUH. IKHSANUR RIZAL Desa/Kelurahan : JUGO
Alamat : DSN JAJAGAN Kecamatan : KESAMBEN
RT/RW : 003/002 Kabupaten/Kota : BLITAR
Kode Pos : 66191 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 MUH. IKHSANUR RIZAL 3505190206870001 LAKI-LAKI BLITAR 02-06-1987 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU

2 YUNI PANGESTUTIK 3505184606900003 PEREMPUAN BLITAR 06-06-1990 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 MUHAMMAD ILHAM ABDI PERMANA 3505182101100002 LAKI-LAKI BLITAR 21-01-2010 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 16-01-2021 KEPALA KELUARGA WNI - - SATOKAN UMAHATIN
2 KAWIN TERCATAT 16-01-2021 ISTRI WNI - - LEGIMUN DARTI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - - YUNI PANGESTUTIK
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 11-10-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

MUH. IKHSANUR RIZAL LUHUR SEJATI, S.Pd, M.Pd.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196301071986031010
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN