Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN PERMINTAAN VAKSIN

Nama fasyankes : ………………………


Kebutuhan bulan : ………………………
Jumlah sasaran imunisasi : ………………………

Jumlah Permintaan Stok saat ini Indeks


No Jenis Vaksin
(dosis) Jumlah (dosis) Expired date Status VVM pemakaian

Mengetahui,
Pimpinan Pengelola layanan imunisasi

………………………… ……………………………….
Penanggung Jawab Farmasi

……………………………………………….

Anda mungkin juga menyukai