FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-EMR99SUK

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 09-11-2021
No. Tiket : P-EMR99SUK
NIK : 5308185508850002
Nama Sasaran : MARGARETA ALI
Tanggal Lahir : 15-08-1985
Faskes : KOTARATU - 24080403
Alamat : Desa Mbomba
No. Handphone : 082145574574
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Amir MARGARETA ALI

09/11/2021 08:45:36 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: