FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-EN17LTBY

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 09-11-2021
No. Tiket : P-EN17LTBY
NIK : 5308184209730001
Nama Sasaran : ELISABET KARA
Tanggal Lahir : 02-09-1973
Faskes : KOTARATU - 24080403
Alamat : Desa Mbomba
No. Handphone : 082341786677
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Amir ELISABET KARA

09/11/2021 08:50:11 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: