l RM.LAMP.o9 | [ RUMAH SAKIT PARU ey KABUPATEN KARAWANG S 1. Raya Jatisari No. 3 Kec. Jaisari Kab. Karawang - Jawa Barat 41374 = Telp. : (0264) 8360 161 - Fax. : (0264) 8360 160 SURAT PERNYATAAN MENOLAK DIRUJUK DAN BERSEDIA MENANGGUNG SEGALA RESIKO Yang betandatangan dibawah in, says Prt, Havdoryani ara ‘Umur PS... Tahun, Lakislaid/ Perernpuan * Anat Ep. teen 2, Pum? Des Ler tapers, Rae PeAurnd Kon... Ceeoe Hubugan Keluarga Ayah /Ibu/ Kakak /Adik/ SuamiIstri*y.. ANCE Dengan ini menyatakan MENOLAK UNTUK DIRUJUK ke Rumah Sakitlain, selama pasien berada di IGD Rawatinap)* Karawang besediamenanggung segala resiko yang ada sampai ada kejelasan ‘tempat rawatan terhadap pasien a aNu aa [1 YANAH BT KOSIM | Umur ek! Perempuan * ‘a NO. RM 028309 1 Reremp Alamat oh abi sia 15-03-1976 / 46 Tan Js Kelamin : PEREMPUAN Nomor RM Diagnose ‘Saya menyatakan telah memanami sepenuhnya seluruh penjelasan dokter! perawat yang sifat dan tujuan serta kerungkinan dan akibat yang timbul bila tidak dirawat oi rang yang seharusnya Demikian pemyataan ini saya buat dalam keadsan sadar dan tanpa paksaan dar pinak manapun dan keputusan yang saya ambil menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya Korawang, 319.2, dam: AE yang renyatakan, |, Dokter Jaga IG : — 4. Tanda Tangan (POL. TRA Tanda Tangan med Nama Jelas sdolon | Seaman: A srnico (yl een coils ‘Tanda tangan Sei Nama Jelas