FROM MONITOR PHLEBITIS

No. Identitas Pasien Tanggal Tanggal Lama Hari Keterangan

Pemasangan Pelepasan Pemasangan
Infus Infus
1 RM, 29 – 07 – 2022 Tanggal saat 5 hari Tidak ada indikasi
NAMA,UMUR,TGL dilakukan infusan phlebitis selama masa
MASUK,DIAGNOSA diigd, 1 atau 3x dilepas perawatan pasien BLPL.
tusuk oleh
perawat A
disebelah
kanan.
Aboqet no 18

2 RM, 29 – 07 – 2022 31-07- 2022 7 hari Hari ke 3 dirawat terdapat

NAMA,UMUR,TGL dilakukan Up infus, phelebitis pada
MASUK,DIAGNOSA diigd, 1 atau dikarenakan pasien,ditandai dengan
3kali tusuk tangan adanya bengkak, rasa
oleh perawat A bengkak. nyeri,kemerahan,pada area
disebelah terpang infus.
kanan.
Aboqet no 18 Penyebab pasien
mendapatkan therapy
cairan pekat, dll
31-07-2022 ( sesuaikan kondisi
dilakukan di pasien)
ranap 4/5/ICU .
1kali tusuk Pasien pulang BLPL
oleh perawat Z.
 TANDA-TANDA PHLEBITIS SCORE
Nyeri
0 : Tidak ada tanda-tanda plebitis
Kemerahan +1 : Ada kemerahan dan edema pada lokasi
Bengkak penusukan jarum, nyeri pada lokasi penusukan,
Demam Suhu 38˚c tidak ada garis merah pada vena tempat penusukan,
Gatal tidak ada cord (pada vena teraba mengeras) jelas.
Kerusakan Pada Jaringan Vena +2 : Ada kemerahan dan edema pada lokasi
penusukan, nyeri pada lokasi penusukan, tidak ada
Note :
1. ceklis jika terdapat tanda-tanda phlebitis cord yang teraba dengan jelas
2. Lingkari pada nilai score yang sudah sesuai. +3 : Ada kemerahan dan edema pada lokasi
penusukan jarum, nyeri pada lokasi penusukan, ada
garis merah pada vena tempat penusukan

Koordinator Ruangan TIM PPI

(ttd & nama lengkap ) (ttd & nama ipcln )