Anda di halaman 1dari 1

Lampiran -1 : SPO No.

006/ PPI, Revisi 01, Tahun 2017


Tentang : Flebitis Nosokomial

FORMULIR PEMANTAUAN FLEBITIS NOSOKOMIAL

No. MR : ................................ Tgl/Jam Masuk RS : .............................


Nama Pasien : ................................ Ruang Perawatan : .............................
Diagnosa : ................................ Tgl/Jam Keluar RS : .............................
Tgl Pemasangan Infus : ................................ Dokter Yang Memeriksa : .............................

Nyeri tekan Eritema


Rasa
Tanggal Pus disepanjang vena Bengkak disepanjang Tindakan/terapi
Panas
> 2 cm vena > 2 cm

Keterangan :
Bila terdapat tanda merah, bengkak dan nyeri pasien dapat dinyatakan flebitis.

Cara Pengisian :
Suhu : (+) 37,5o C atau lebih.
Tanda gejala : (+) Eritema > 2 cm, nyeri, bengkak, terasa panas pada daerah tusukan.
Hasil mikrobiologi : (+) jika dilakukan kultur, (-) jika tidak dilakukan kultur.
Terapi : Jenis terapi yang diberikan.

Anda mungkin juga menyukai