Keterangan :
Bila terdapat tanda merah, bengkak dan nyeri pasien dapat dinyatakan flebitis.
Cara Pengisian :
Suhu : (+) 37,5o C atau lebih.
Tanda gejala : (+) Eritema > 2 cm, nyeri, bengkak, terasa panas pada daerah tusukan.
Hasil mikrobiologi : (+) jika dilakukan kultur, (-) jika tidak dilakukan kultur.
Terapi : Jenis terapi yang diberikan.