Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
di –
Masohi

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : .............................................................................
Alamat Domisili : .............................................................................
Tempat/Tanggal lahir : .............................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................
Tahun Lulusan : .............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

Tenaga Gizi (SIPTGz).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

a. Fotokopi KTP 1 (satu) lembar
b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir
c. Surat izin dari pimpinan
d. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
f. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 1 (satu) lembar
g. Rekomendasi dari organisasi profesi
h. Fotocopy Ijazah Terakhir

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

........................................20.....
Yang memohon,

( ................................................)