FOMULIR PENDAFTARAN

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON KETUA RUKUN

TETANGGA (RT) & KETUA RUKUN WARGA (RW)

DI LINGKUNGAN RW 04 KELURAHAN KAMPUNG TENGAH KECAMATAN

SUKAJADI KOTA PEKANBARU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ………………………………………………….

b. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

c. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………….

d. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………….

e. Alamat : ………………………………………………….

………………………………………………….

Sebagai bakal calon dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Bakal Calon
Ketua Rukun Tetangga (RT) 0.... /Ketua RW 04 Kelurahan Kampung Tengah
Kecamatan Sukajadi Kota Pekanbaru dengan Visi & Misi Saya :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan sebagai Ketua RT... / Ketua RW 04 masa bakti
2022-2027,terlampir foto copy ktp dan kk.

Pekanbaru, ………………………… 2022

Yang membuat pernyataan

(…………………………………………..)