e) Pengumpulan dan Penyimpanan Air Hujan (PPAH)

Formulir Inspeksi Kesehatan Lingkungan AIR MINUM

Pengumpulan dan penyimpanan air hujan

(PPAH)
I. INFORMASI UMUM
A. Lokasi Penampungan Pengumpulan dan Penampungan Air Hujan dan spesifikasi
(Catat informasi lokasi dan spesifikasi dan beri tanda “Tidak Sesuai/TS”)
Alamat rumah Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi

Tambahan informasi lokasi:

Koordinat GPS

Kapan dibangun Perkiraan luas atap dan Jumlah pemakai PPAH ini (Pilih jawaban yang sesuai di bawah ini)
PPAH ini? jumlah unit

1-5 6-15 16-50 51-100 100+

B. Kefungsian Sistem
(Lingkari “YA” atau “TIDAK” untuk mengetahui air tersedia dalam PPAH atau tidak. Jika “TIDAK” sebutkan rinciannya seperti rusak atau ada komponen
yang hilang, air tidak ada atau terbatas dsb ) dan lanjut ke Bagian II. Catat upaya perbaikan di Bagian III. untuk memastikan PPAH ada airnya.

Apakah saat ini air tersedia dalam SGL-PT? Jika “TIDAK” sebutkan: ......................………………………,lanjut ke
Bagian II.
Ya Tidak
C. Kondisi Cuaca
(Pastikan kondisi cuaca dan presipitasi 48 jam sebelum IKL dengan memilih dan melingkari pilihan kondisi di bawah ini. Jika ada
perubahan maka lingkari pilihan lebih dari satu. Informai lain dapat dicatat di Bagian III.

Temperatur 0-15o Celsius 15-30o Celsius >30o Celsius

Presipitasi Hujan deras Hujan Panas

D. Informasi tentang Sampel Air

Catat semua informasi tentang sampel air secara rinci di bawah ini selama IKL. Termasuk informasi parameter yang diuji. Tulis “Tidak
Sesuai” jika informasi yang ada tidak sesuai. Parameter tambahan mungkin dicatat di Bagian III.

Sampel diambil? Lokasi sampel No. sampel/Kode Informasi lain tentang sampel

Ya Tidak

Parameter lain Parameter lain Parameter lain

E. coli atau Thermotolerant
(faecal) coliforms
hasil satuan hasil satuan hasil satuan hasil satuan hasil satuan

Hasil dan satuan

Sanitary Inspection Form: Rainwater collection and storage (Draft: 25 February 2020) 1
E. Pengolahan Air Sebelum Air Diambil
Jawab pertanyaan dengan memberi tanda  pada kotak yang sesuai dan informasi lain jika ada

□ Tidak ada pengolahan di PPAH

□ Klorin langsung dimasukkan ke dalam PPAH, sebutkan dosis dan frekuensi

□ Lainnya: Sebutkan (metode dan frekuensi)

Catatan:
1. Jika lebih banyak sumber dari sumber gali untuk masyarakat, atau jika ada sumber lair lain untuk masyarakat(e.g. springs, boreholes), lakukan IKL untuk
setiap SAM dengan menggunakan form IKL sesuai jenisnya.
2. Jika pemakai air menyimpan airnya sebelum dipakai, maka lakukan IKL pula dengan menggunakan form IKL untuk PAM-RT.

II. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Jawablah pertanyaan dengan memberi tanda  pada kotak yang sesuai. Sebagai pedoman gunakan gambar yang menunjukkan
faktor risiko di bawah ini yang berhubungan dengan setiap pertanyaan. Sebagai catatan, gambar ini adalah contoh dari faktor risiko
saja, jika menemukan faktor risiko lain yang sesuai dengan kondisi lokal, maka dapat menjadi tambahan informasi tentang faktor
risiko. Mengaculah pada lembar fakta teknis untuk informasi tentang tiap-tiap komponen yang berhubungan dengan PPAH.

2. Jika tidak ada risiko yang ditemui atau tidak ada pertanyaan yang sesuai maka beri tanda pada kotak “Tidak”.

3. Jika titik risiko ditemukan, maka beri tanda  pada kotak “Ya”. Untuk situasi penting yang memerlukan perhatian, catat upaya yang
perlu dilakukan pada kolom yang telah disediakan. Catatan tersebut akan bermanfaat untuk mengembangkan rencana perbaikan
secara terinci dengan menjelaskan apa yang akan dilakukan, oleh siapa, dan kapan dilakukan beserta sumber daya yang diperlukan.
Sebagai pedoman, aculah lembar saran manajemen. Jika memungkinkan, upaya perbaikan difokuskan pada risiko yang paling serius
terlebih dahulu. Pertimbangkan upaya yang segera dapat dilakukan yang tidak/sedikit membutuhkan biaya.

Sanitary Inspection Form: Rainwater collection and storage (Draft: 25 February 2020) 2
Sanitary Inspection Form: Rainwater collection and storage (Draft: 25 February 2020) 3
 Pertanyaan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tidak Ya Upaya yang diperlukan?
(risiko)

Apakah ada kontaminan yang terlihat (misalnya tanaman

atau kotoran hewan) di atap atau talang air hujan?
1 Kontaminan di atas atap atau saluran talang air mungkin ikut □ □
masuk ke dalam tangki penyimpanan selama hujan dan dapat
berisiko pada kualitas air.

Apakah atap atau saluran air hujan kemiringannya tidak

memadai sehingga menjadi kolam genangan air?

2 Ketiadaan kemiringan atap dan/atau saluran talang air untuk

mengalirkan air hujan ke tangki penyimpanan dapat
□ □
menyebabkan genangan air, yang lambat laun membawa
kontaminan masuk ke dalam tangki penyimpanan.
Apakah ada tumbuhan/tanaman yang menutupi
atap/area penangkap air/talang air?

□ □
Tanaman yang menggantung di atap, balkon atau
3 telepon/kabel listrik dapat menarik burung yang mungkin
mengkontaminasi area penangkapan air hujan dengan
kotorannya. Dedaunan yang jatuh dapat menyumbat selokan
dan saringan.
Apakah kotak saringan tidak ada atau tidak memadai untuk
mencegah serpihan masuk ke tangki penampungan?

4 Ketiadaan kotak penyaring dapat menyebabkan serpihan

masuk ke tangki penyipanan air . Jika kotak filter tersumbat
□ □
dan/atau tidak bersih maka menyebabkan risiko kontaminasi
tangki penyimpanan air.

Apakah sistem pembilasan tidak ada atau tidak berfungsi

dengan baik untuk mencegah kotoran masuk ke tangki

□ □
penyimpanan?
5
Jika sistem pembilasan tersumbat dan/atau tidak bersih maka
dapat menyebabkan sumbatan/luapan seperti juga
meningkatkan risiko kontaminasi tangki penyimpanan air.

Apakah terlihat adanya kontaminan yang terlihat didalam

tangki penyimpanan (misal hewan dan/atau kotorannya,
akumulasi sedimen?

□ □
Adanya binatang atau kotorannya di dalam tangki
6 penyimpanan air berisiko serius pada kualitas air. Sedimen
mungkin mengandung mikroba patogen dan kontaminan lain
(seperti logam) yang dapat mempengaruhi keamanan atau
penerimaan terhadap air yang disimpan. (Catatan – jika tidak
ada lubang inspeksi, maka inspeksi secara berkala tidak
mungkin dilakukan. Catat hal ini pada Bagian III.
Apakah ada titik masuk ke tangki penyimpanan air hujan yang
tidak ditutup secara memadai?Apakah ada titik masuk ke
tangki penyimpanan air hujan yang tidak ditutup secara
memadai?

7 Jika tangki penyimpanan air tidak ditutup secara memadai

(misal tangki retak atau rusak atau tidak ada tutup lubang
□ □
inspeksi, maka hal ini dapat menyebabkan kontaminan (misal
hama) memasuki tangki. Tangki terbuka juga menyebabkan
masuknya sinar ke dalam tangki yang dapat menyebabkan
tumbuhnya algae.
Apakah kran tangki air bocor atau rusak?

8 Kran yang bocor atau cacat dapat meningkatkan risiko pada

kualitas air karena menyebabkan jalur untuk kontaminan □ □
masuk ke dalam tangki penyimpanan air.
... ke halaman selanjutnya

Sanitary Inspection Form: Rainwater collection and storage (Draft: 25 February 2020) 4
 Pertanyaan inspeksi kesehatan lingkungan Tidak Ya Upaya yang diperlukan?
(risiko)

Apakah pipa peluap tidak ditutup secara memadai untuk

mencegah masuknya kontaminan masuk ke tangki

□ □
penyimpanan?
9
Jika pipa peluap tidak ditutup dengan saringan (misal dengan
jala atau kain kasa), atau saringan rusak, hama dapat masuk
ke dalam tangki penyimpanan air.
Apakah ada genangan air di area penampungan?

□ □
Genangan air in area pengumpulan air meningkatkan risiko
10 kontaminan masuk ke dalam tangki penyimpanan air dan/atau
mengkontaminasi tangki penyimpanan air dan/atau kontainer
pengumpul air.
Apakah pagar atau pelindung tidak ada atau tidak memadai
untuk mencegah masuknya kontaminan ke dalam area

□ □
penampungan?
11 Jika pagar atau penghalang sekeliling tangki penyimpanan air
tidak ada, rusak atau tidak memadai (ada celah masuk yang
lebar) binatang dapat masuk dan merusak atau
mengkontaminasi area pengumpulan air.

Bisakah tanda-tanda pencemaran lain yang dapat dilihat

dalam jarak 15 meter dari tangki penyimpanan?

12 Tinja manusia atau binatang di tanah yang berdekatan dengan

area pengumpulan air berisiko serius pada kualitas air.
□ □
Keberadaan limbah lain (seperti rumat tangga, pertanian dan
industri dsb.) berisiko terhadap kualitas air.

Apakah ada kegiatan lokal seperti industri atau pertanian

□ □
yang dapat mengotori area atap?
13 Kontaminan udara seperti emisi industri atau semprotan dari
kegiatan industri (seperti penyemprotan, penyebaran atau
pembakaran) dapat mengkontaminasi area atap.

Total risiko yang terindentifikasi: ........ /13

Catatan:
a. Sistem pembilasan pertama didesain untuk mengalihkan air hujan awal yang terkontaminasi, sehingga tidak masuk ke dalam tangki penyimpanan.
Untuk informasi lebih lanjut mengacu ke informasi yang relevan pada Lembar Fakta Teknis.
b. Hanya pedoman umum. Bergantung pada faktor-faktor lokal termasuk topografi, volume dan konsentrasi kontaminan. Mengacu ke: Guidelines for
drinking-water quality, 2nd edition: Volume 3 - Surveillance and control of community supplies (WHO, 1997) untuk pedoman penentuan jarak minimum
yang aman untuk aktivitas yang berpotensi mengkontaminasi.
c. Untuk informasi terdahulu berkaitan dengan jarak untuk aktivitas spesifik mengacu ke otoritas lingkungan lokal.

Sanitary Inspection Form: Rainwater collection and storage (Draft: 25 February 2020) 5
III. RINCIAN TAMBAHAN — keterangan, observasi, rekomendasi
Sertakan fotografi dengan formulir IKL sesuai persyaratan.

IV. RINCIAN INSPEKSI

Nama Inspektur: ……………………………………………………………………………………………………

Institusi/Unit Inspektur: ……………………………………………………………………………………………………

Jabatan/Tugas Inspektur: ……………………………………………………………………………………………………

Tanda tangan ………………………………………………………………Tanggal: ……………………..

Nama Penanggungjawab Sarana: ……………………………………………………………………………………………………

Tanda tangan (jika ada): ………………………………………………………………Tanggal: ………………………

Sanitary Inspection Form: Rainwater collection and storage (Draft: 25 February 2020) 6