LAPORAN PENDAMPINGAN KPM

BULAN ……………

1, Gambaran Umum Desa

(Berisi data umum Desa, seperti letak geografis, jumlah penduduk, jumlah
KK, jumlah Dusun, Jumlah RW, Jumlah RT, Jumlah Posyandu dan Jumlah
Kader di masing-masing Posyandu)

2. Ringkasan Kegiatan
a. Hasil Pendataan KPM
1) Jumlah Posyandu dan strata Posyandu

Strata Jumlah
No Nama Posyandu Lokasi
Posyandu Kader

dst

2) Jumlah Polindes/Poskesdes

Nama Bidan Jenis

No Nama Polindes Lokasi
Desa Layanan

dst

3) Jumlah PAUD

Nama
Jumlah Jumlah
No Nama PAUD Lokasi Kepala
Guru Murid
PAUD

1
 2

dst

4) Sarana Air Bersih dan Sanitasi di Desa

1 Sarana Air Bersih yang ada 1. Sumur Gali,
dimanfaatkan masyarakat 2. Sumur BOR,
untuk Rumah Tangga (lingkari 3. PAM Desa/Ledeng,
yang paling dominan boleh 4. Mata Air,
lebih dari satu) 5. Sungai,
6. Air Hujan

2 Kepemilikan Jamban

a. Jumlah KK di Desa ........ KK

b. Fasilitas BAB warga 1. Jamban Sendiri,

masyarakat (lingkari yang 2. Jamban Bersama,
paling dominan boleh lebih 3. Jamban Umum,
dari 1) 4. Bukan Jamban

b. Jumlah KK Warga BAB ....... KK

Jamban Sendiri

c. Jumlah KK Warga BAB ........ KK

Jamban Bersama

d. Jumlah KK Warga BAB ........ KK

Jamban Umum

e. Jumlah KK Warga BAB ........ KK

Bukan Jamban

3 Warga Desa membuang 1. Tempat Sampah

sampah kemudian diangkut
2. Dalam Lubang atau
dibakar
3. Sungai/Saluran/Danau/
Kebun
4. Lainnya

4 Ketersediaan TPS (Tempat Ada / Tidak Ada

Penampungan Sampah
 Sementara)

5 Kebiasaan warga Desa 1. Lubang Tanah Tertutup

membuang limbah cair atau air 2. Selokan
kotor 3. Sungai/Irigasi/Danau
4. Lubang Tanah Terbuka

5) Jaminan Kesehatan/Sosial
a. Jumlah warga yang terdaftar ....... orang
menjadi peserta BPJS
Kesehatan/ Jaminan Kesehatan
Nasional/ Kartu Indonesia Sehat
(KIS)

b. Warga Desa memanfaatkan ....... orang

pelayanan BPJS/JKN/KIS

c. Jumlah warga yang terdaftar ....... orang

menjadi peserta
Jamkesda/BPJS/JKN/KIS

b. Data 1000 HPK

Dusun Jumlah Ibu Hamil Jumlah Anak Jumlah anak
dan Bersalin usia 0-23 >2-6 Tahun
(orang) bulan (orang) (orang)

II

III

IV

Dst

c. Data Remaja Putri dan PUS

Dusun Jumlah Remaja Jumlah Jumlah PUS

Putri Rematri
minum TTD
 I

II

III

IV

Dst

d. Data Perkembangan Kebun Gizi

Ketersediaan
Jenis
Posyandu Kebun Gizi
Tanaman
(Ada/Tidak Ada)

dst

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

e. Masalah dan Rekomendasi

1) Permasalahan di Desa berkaitan dengan Cakupan Lima Paket
Layanan Pencegahan Stunting
a. KIA :............................................................................................
...............................................................................................
....................................................................................................
.........................................................................................
b. Konseling Gizi
:...................................................................................................
........................................................................................
....................................................................................................
.........................................................................................
c. Akses Air Bersih dan Sanitasi
:...................................................................................................
........................................................................................
....................................................................................................
.........................................................................................

d. Jaminan Kesehatan dan Sosial

 :...................................................................................................
........................................................................................
....................................................................................................
.........................................................................................
e. Layanan PAUD/Kelas Pengasuhan
:...................................................................................................
........................................................................................
....................................................................................................
.........................................................................................
f. Pelayanan Remaja dan PUS
:...................................................................................................
........................................................................................
....................................................................................................
.........................................................................................
g. Pemanfaatan Pekarangan untuk Kebun Gizi
:...................................................................................................
........................................................................................
....................................................................................................
.........................................................................................

2) Rekomendasi untuk penyelesaian tersebut adalah sebagai berikut:

.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
............................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
............................................................................................