Kepada :

Yth. Pengurus IBI Cabang

Jember
Di
Tempat

Perihal : Pengunduran Diri dari Keanggotaan

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Dian Septiawati Endariadi
Alamat : Dusun Gayam 004/006 Kaliwining, Rambipuji - Jember
Instansi Bekerja : Puskesmas Nogosari
IBI Cabang / Ranting : Jember / Rambipuji

Dengan ini saya mengajukan permohonan izin untuk mengundurkan diri dari
keanggotaan IBI. Adapun alasan dari pengunduran diri tersebut adalah pada tahun ini saya
tidak bisa memperpanjang STR bidan karena saya mempunyai double STR dan Surat Tugas
di instansi saya bekerja adalah sebagai tenaga kesmas.
Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas Perhatiannya, saya sampaikan terima
kasih.

Jember, 20 Juli 2022

Hormat Saya

Dian Septiawati Endariadi