KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI

Alamat: Jl. Marsda Adisucipto, No. 1 Telp. (0274) 519739 Fax (0274) 540971
http://saintek.uin-suka.ac.id Yogyakarta 55281

SURAT PERMOHONAN
PELAKSANAAN ACARA
Yth.
Dekan Fakultas Sains dan Teknologi UIN Sunan Kalijaga
C.q. Kabag. Tata Usaha
di tempat.

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Fajar Madya Ganesya
No. Telp /HP : 0822-3186-4399
NIM/NIP : 19106040021
Prodi : Biologi
Selaku : Senat Mahasiswa Fakuktas Sains dan Teknologi

Bersama ini mengajukan izin pelaksanaan kegiatan di Fakultas Sains dan Teknologi dengan rincian
kegiatan sebagai berikut :

Nama Kegiatan : Sidang Umum Kongres Besar Mahasiswa Fakultas Sains dan Teknologi
Tempat : Teatrikal FST
Waktu : Sabtu-Minggu, 14-15 Mei 2022

Demikian permohonan kami, atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Yogyakarta, 10 Meil 2022

Wakil Dekan III Fakultas Sains dan Teknologi Penanggung Jawab,

(Dr. Fathorrahman, S.Pd., M.Si. ) (Fajar Madya Ganesya)

NIP 19760820 200501 1 005 NIM 19106040021

Catatan :
 Ormawa tingkat fak, diketahui WD. Bid. Kemahasiswaan
 Ormawa tingkat prodi, diketahui Kaprodi

BUKTI PERSETUJUAN

Kasubag. ADUM Kabag. Tata Usaha Pengelola Barang Inventaris

Dra. Oky Prastiwi Miftahur Rofi’, S.Ag.,M.Ag Hasan Basri, S.H.I.

Puspitasari. NIP.192720513 200003 1 002 NIP.19650915200012 1 001
NIP. 19651019 199102 2
001

NB. Kerusakan atau kehilangan barang pinjaman sebagaimana tercantum diatas selama
masa peminjaman seluruhnya menjadi tanggungjawab peminjam.