FORMULIR INFORMED CONSENT

ISOLASI MANDIRI KASUS KONFIRMASI POSITIF COVID-19

TANPA GEJALA

WAKTU DAN LOKASI PELAKSANAAN INFORMED CONSENT

HARI :
TANGGAL :
PUKUL :
LOKASI :

KASUS KONFIRMASI

Nama :
Tanggal Lahir (Umur) :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Telp (HP) :

Pencari informasi
(TIM SATGAS KECAMATAN DAN NAMA NO. TELP (HP) TANDA TANGAN
DESA)

Kepala Desa :
Ketua RT :
Penerima informasi NAMA JABATAN TANDA TANGAN
(TIM SATGAS KABUPATEN)

JENIS INFORMASI

KASUS KONFIRMASI/PASIEN YA TIDAK SCORE JUMLAH

1. Rumah Milik Sendiri

2. Memahami Prilaku Hidup
Bersih dan Sehat (PHBS
RumahTangga),
3. Mempunyai Kemampuan
untuk Memenuhi
Kecukupan Gizi Makanan
4. Tersedia Masker yang
cukup
5. Tersedia Pengukur Suhu
 Badan dan Bisa
menggunakannya
6. Tersedia Hand Sanitizer
7. TersediaAlatMakan-
MinumSendiri
8. TersediaTempatPakaian
Kotor Sendiri

LINGKUNGAN YA TIDAK SCORE JUMLAH

1. Meniliki Akses Pemanfaatan

Air Bersih (PDAM, Sumber
Air BebasCemar)
2. Memiliki Jamban Sehat,
upayakan sendiri/terpisah
3. Memiliki Tempat Sampah
4. Memiliki Kamar Sendiri
Minimal 9 m2
5. Lantai Rumah Kedap Air
(bukan tanah)
6. Mempunyai Tempat Cuci
Tangan
7. Memiliki Ventilasi dan
Luasnya Minimal 5% dari
Luas Lantai
SUB TOTAL

KELUARGA YA TIDAK SCORE JUMALAH

Tersedia Anggota Keluarga yang

mau mengikuti pembekalan oleh
Tenaga Puskesmas tentang
Protokol COVID-19 untuk
Melakukan Pelayanan Kasus
Terkonfirmasi Isolasi Mandiri di
Rumah

PENGAWASAN YA TIDAK SCORE JUMLAH

Tersedia SATGAS Tingkat

RT/RW/Desa dan Kecamatan untuk
Melakukan Pengawasan Isolasi
Mandiri di Rumah

SWADAYA MASYARAKAT YA TIDAK SCORE JUMLAH

Ketua RT/RW/Kepala Desa Bersedia

Menggalang Dana/Bantuan apabila
Kasus Konfirmasi memiliki SKTM
(Surat Keterangan Tidak Mampu)
untuk Menyiapkan Makanan (Gizi)
dan Kebutuhan Logistic lainnya

PETUGAS PUSKESMAS YA TIDAK SCORE JUMLAH

Tersedia Tenaga Kesehatan (Medis

dan Non Medis) untuk Melakukan
Pelayanan Kesehatan Kasus
Konfirmasi
JUMLAH SCORE
Catatan:
Kriteria Isolasi Mandiri disetujui Minimal: 90%

Score Ya = nilai 10
Score Tidak = nilai 0

Total Score = Jumlah Item x nilai 10

= 19 x 10
= 190

Jumlah Score

Prosentase Nilai Isolasi Mandiri = x 100%

Total Score