PERNYATAAN/PERSETUJUAN

ORANG TUA/WALI SANTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :…………………………………………………………………………….

Tanggal lahir/umur :……………………………………………………...……………………..

Alamat sekarang : ……………………………………………………………………………

Kode Pos : …………………………………………………………………………….

Adalah orang tua/ wali dari anak :

Nama . :…………………………………………………………………………..

Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………………………..

Jenis kelamin : Laki- laki/ Perempuan*)

Masuk ke : SMK ANNUR FATMAH

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah menyetujui anak saya tersebut di
atas untuk belajar di SMK Annur Fatmah. Selama mengikuti pendidikan, saya menyetujui
dan bertanggungjawab kepada anak saya tersebut untuk:

1. Tinggal di Asrama yang ditetapkan oleh Pondok Pesantren Annur Fatmah

2. Menempuh pendidikan di Pondok Pesantren Annur Fatmah minimal selama 1
(satu) tahun pelajaran.
3. Apabila anak saya mengundurkan diri dari SMK Annur Fatmah, maka pembiayaan
yang sudah masuk siap untuk tidak diambil kembali tanpa terkecuali.
4. Saya menghormati dan tunduk kepada Peraturan Pondok Pesantren Annur Fatmah
dan oleh karenanya, apabila anak saya tersebut melanggar dan/atau tidak taat
terhadap peraturan yang telah ditetapkan oleh Pondok Pesantren Annur Fatmah,
saya siap menerima tanpa syarat segala keputusan yang ditetapkan berupa :
Peringatan dan/atau Denda dan/atau Skorsing dan/atau Dikembalikan.

Demikian Pernyataan Persetujuan saya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui, Mojokerto,
Santri Yang membuat pernyataan
Orang tua

nama lengkap/tanda tangan nama lengkap/tanda tangan