PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA UPT PUSKESMAS LANJUT Jin. Air Pelangi Desa Lanjut Kec. SingkepPesisir Email : puskesmas.lanju i.com Kode Pos : 29871 KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LANJUT NOMOR : 145/KPTS/PKMI//2022 TENTANG KETEPATAN WAKTU DAN KELENGKAPAN DALAM PENGISIAN REKAM MEDIS KEPALA UPT PUSKESMAS LANJUT Menimbang a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan klinis yang bermutu dan aman; b. bahwa UPT Puskesmas pelayanan klinis, petugas dalam melakukan pelayanan klinis selalu tercatat dalam dokumen yang baku dan lengkap; bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir huruf a dan b perlu di tetapkan kewajiban dalam melengkapi isi rekam medis dengan keputusan kepala UPT Lanjut _meningkatkan mutu Puskesmas Lanjut; Undang Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 59, Tambahan Lembaran Mengingat 1 Negara Republik Indonesia Nomor 5587); 2. Undang Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik; Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran; Undang Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan; 5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesian Nomor 828 / MENKES / SK / IX / 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan; 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;Menetapkan KESATU Kedua Keempat 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tentang Keselamatan Pasien; 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis; MEMUTUSKAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LANJUT TENTANG KEWAJIBAN MELENGKAP! ISI REKAM MEDIS; Mewajibkan kepada petugas pemberi layanan klinis untuk mengisi rekam medis secara lengkap sesuai form yang sudah di tetapkan < 24 jam setelah rekam medis dikeluarkan; Kelengkapan isian rekam medis terlampir dalam lampiran surat keputusan ini; keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dan Apabila dikemudian hari temnyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan kembali sebagaimana mestinya Ditetapkan di : Lanjut Pada Tanggal 26 Januari 2022 Kepala UPT Ruskesmas Lanjut NIP.1989)519 201412 2.001Lampiran Surat Keputusan — Kewajiban Melengkapi si Rekam Medis Nomor: 145/KPTS/PKMIN/2022 ISL REKAM MEDIS A. Pengisian Rekam Medis Rawat Jalan 1, Identitas Pasien Tanggal dan Waktu Hasil Anamnesis (Keluhan dan Riwayat Penyakit) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis Dokumentasi hasil pemeriksaan Diagnosis Rencana Asuhan Pengobatan atau Tindakan ooraareon Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 40. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram Klinik 11. Persetujuan tindakan bila diperlukan 42.Nama dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi, dan atau Tenaga Kesehatan yang memberikan pelayanan B. Pengisian Rekam Medis Pasien Gawat Darurat 1. Identifikasi Pasien 2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan 3. Identitas pengantar pasien 4, Tanggal dan waktu 5, Hasil Anamnesis (Keluhan dan Riwayat Penyakit) 6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis 7. Diagnosis 8. Rencana Asuhan 9. Pengobatan dan Tindakan 10. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut 11. Nama dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi, dan atau Tenaga Kesehatan yang memberikan pelayanan. 42, Sarana transoprtasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan yang lain 43. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasienMF c. Rekam Medis Ruang KIA, KB dan Imunisasi 4. Identitas 2. Anamnesa-fungsi reproduksi, kehamilan sekarang, riwayat Obstetri 3. Vital sign 4, Pemeriksaan Antenatal 5. Terapi dan tindakan 6. Peraf petugas yang memberikan pelayanan kesehatan D. Pendelegasian Membuat Rekam Medis Selain dokter dan dokter gigi yang membuat atau mengisi rekam medi, tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasicn dapat membuat atau mengisi rekam medis atas perintah atau pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter git kedkteran. yang menjalankan praktek Ditetapkan di : Lanjut Pada Tanggal 26 Januari 2022 Kepala UPT Puskesmas Lanjut NIP.19890519 201412 2 001