PEMERINTAH PROPINSI PROV.

JAWA
BARAT DINAS PENDIDIKAN
SMA MUHAMMADIYAH 1 TALEGONG
NPSN 69941916, Kp. Datar Kibawang RT 03 TW 03, Kecamatan Kec. Talegong
Kab. Garut - Prov. Jawa Barat. Telp null, Fax null, Email smam1talegong@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

DATA POKOK PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aep
Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : SMA MUHAMMADIYAH 1
TALEGONG

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data yang diisikan dan
dikirimkan melalui aplikasi Dapodik.
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan
keadaan yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kab. Garut, 19-09-2022 Kepala

Sekolah
SMA MUHAMMADIYAH 1 TALEGONG

( Aep )
NIP : null

halaman 1 dari
 PEMERINTAH PROPINSI PROV. JAWA
BARAT DINAS PENDIDIKAN
SMA MUHAMMADIYAH 1 TALEGONG
NPSN 69941916, Kp. Datar Kibawang RT 03 TW 03, Kecamatan Kec. Talegong
Kab. Garut - Prov. Jawa Barat. Telp null, Fax null, Email smam1talegong@gmail.com

LAMPIRAN 1
DATA SATUAN PENDIDIKAN

Nama Sekolah : SMA MUHAMMADIYAH 1 TALEGONG

NPSN : 69941916
Bentuk Pendidikan : SMA
Status Sekolah : Swasta
Status Kepemilikan : Yayasan
SK Izin Operasional : 425.11/1221-Disdik
Tanggal SK : 2016-02-15
Alamat : Kp. Datar Kibawang RT 03 TW 03
Desa/Kelurahan : Sukalaksana
Kecamatan : Kec. Talegong
Kabupaten/Kota : Kab. Garut
Propinsi : Prov. Jawa Barat
RT : 3
RW : 3
Nama Dusun : Kp. Datar Kibawang
Kode Pos : 44167
Lintang : -7.2779468
Bujur : 107.5312309
Layanan Keb. Khusus : Tidak ada
SK Pendirian Sekolah : 425.11/1221-Disdik
Tanggal SK : 2016-02-15
Rekening BOS : 0073235944100
Nama Bank : Bank BJB
Nama KCP/Unit : Garut
Atas Nama : SMA Muhammadiyah 1 Talegong
MBS : Ya
Nomor Telepon :
Nomor Fax :
Email : smam1talegong@gmail.com
Website : http://

halaman 2 dari
 PEMERINTAH PROPINSI PROV. JAWA
BARAT DINAS PENDIDIKAN
SMA MUHAMMADIYAH 1 TALEGONG
NPSN 69941916, Kp. Datar Kibawang RT 03 TW 03, Kecamatan Kec. Talegong
Kab. Garut - Prov. Jawa Barat. Telp null, Fax null, Email

LAMPIRAN 2
SARANA DAN PRASARANA

No Jenis Prasarana Nama Bangunan Nama Ruang Lantai Panjang Lebar Waktu Update
1 Ruang Perpustakaan Bangunan SMA Perpustakaan 1 8 9 2019-03-20T22:
MUHAMMADIYAH 1 02:34.880000
TALEGONG
2 Kamar Mandi/WC Siswa Bangunan SMA WC Laki-Laki 1 2 2 2019-03-20T22:
Laki-laki MUHAMMADIYAH 1 02:34.817000
TALEGONG
3 Ruang Teori/Kelas Bangunan SMA Kelas 2 1 8 9 2019-09-05T18:
MUHAMMADIYAH 1 39:54.380000
TALEGONG
4 Ruang Guru Bangunan SMA Ruang Guru 1 8 9 2019-03-20T22:
MUHAMMADIYAH 1 02:34.847000
TALEGONG
5 Kamar Mandi/WC Siswa Bangunan SMA WC Perempuan 1 2 2 2019-03-20T22:
Perempuan MUHAMMADIYAH 1 02:34.910000
TALEGONG
6 Ruang Teori/Kelas Bangunan SMA Kelas 3 1 8 9 2019-09-05T18:
MUHAMMADIYAH 1 39:54.407000
TALEGONG
7 Ruang Teori/Kelas Bangunan SMA Kelas 1 1 8 9 2019-09-05T18:
MUHAMMADIYAH 1 39:54.393000
TALEGONG

halaman 3 dari
 PEMERINTAH PROPINSI PROV. JAWA
BARAT DINAS PENDIDIKAN
SMA MUHAMMADIYAH 1 TALEGONG
NPSN 69941916, Kp. Datar Kibawang RT 03 TW 03, Kecamatan Kec. Talegong
Kab. Garut - Prov. Jawa Barat. Telp null, Fax null, Email

No Jenis Prasarana Nama Bangunan Nama Ruang Lantai Panjang Lebar Waktu Update
8 Ruang Ibadah Bangunan SMA Mesjid 1 20 20 2019-03-20T22:
MUHAMMADIYAH 1 02:34.893000
TALEGONG

halaman 4 dari
 PEMERINTAH PROPINSI PROV. JAWA
BARAT DINAS PENDIDIKAN
SMA MUHAMMADIYAH 1 TALEGONG
NPSN 69941916, Kp. Datar Kibawang RT 03 TW 03, Kecamatan Kec. Talegong
Kab. Garut - Prov. Jawa Barat. Telp null, Fax null, Email

LAMPIRAN 3
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

No Nama L/P NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Sekolah Waktu
Induk Update
1 Aep L 320431050 953774464 Kepala GTY/PTY 1966-02-05 Ya 2022-08-05
2650002 5130092 Sekolah T11:34:07.
720000
2 Ace Irawan, L 320537090 Guru Kelas Tenaga 1981-05-09 Ya 2022-08-05
A.md 5810001 Honor T11:34:07.
Sekolah 890000
3 Cucu L 320501060 Guru Mapel GTY/PTY 1988-07-06 Ya 2022-08-05
Supriadi 7880002 T11:34:08.
047000

halaman 5 dari
 PEMERINTAH PROPINSI PROV. JAWA
BARAT DINAS PENDIDIKAN
SMA MUHAMMADIYAH 1 TALEGONG
NPSN 69941916, Kp. Datar Kibawang RT 03 TW 03, Kecamatan Kec. Talegong
Kab. Garut - Prov. Jawa Barat. Telp null, Fax null, Email

LAMPIRAN 4
ROMBONGAN BELAJAR

No Nama Tingkat Prasarana Guru/Wali Kurikulum Waktu

Update
1 XI IPS Kelas 11 Kelas 2 Ace Irawan, A.md Kurikulum SMA 2022-08-26
2013 IPS T22:56:14.
663000
2 XII IPS Kelas 12 Kelas 3 Aep Kurikulum SMA 2022-08-26
2013 IPS T22:56:14.
663000
3 X IPS Kelas 10 Kelas 1 Cucu Supriadi Kurikulum SMA 2022-08-26
2013 IPS T22:56:14.
663000

halaman 6 dari
 PEMERINTAH PROPINSI PROV. JAWA
BARAT DINAS PENDIDIKAN
SMA MUHAMMADIYAH 1 TALEGONG
NPSN 69941916, Kp. Datar Kibawang RT 03 TW 03, Kecamatan Kec. Talegong
Kab. Garut - Prov. Jawa Barat. Telp null, Fax null, Email

LAMPIRAN 5
PESERTA DIDIK

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
1 Neng Suminar P 2005-12-05 Enur Lela 005495375 Kelas 11 XI IPS 2021-08-18
7 T15:42:16.
080000
2 RENDI KUSWANDA L 2004-02-15 KOKOM 320537010 004617986 Kelas 12 XII IPS 2021-08-18
1040002 2 T15:42:16.
080000
3 GAGA SOPIAN L 2006-04-16 AMI 320537010 006866383 Kelas 11 XI IPS 2021-08-18
8050003 1 T15:42:16.
080000
4 AGUNG SOPANA L 2007-12-17 KARMINI 320537171 007485005 Kelas 10 X IPS 2021-08-23
2070001 4 T15:43:35.
500000
5 YAYANG IKA P 2005-11-16 ENIH 320537090 005396536 Kelas 12 XII IPS 2021-08-18
NURJANAH 8050002 4 T15:42:16.
080000
6 Agus Setiawan L 2004-04-04 Cucu 320431270 004564341 Kelas 11 XI IPS 2022-08-29
Rosmawati 3060001 1 T13:30:15.
640000
7 SITI NURHAYATI P 2007-04-03 IJUM 320537430 007224904 Kelas 10 X IPS 2021-08-23
4050002 6 T15:43:35.
500000

halaman 7 dari 10
 PEMERINTAH PROPINSI PROV. JAWA
BARAT DINAS PENDIDIKAN
SMA MUHAMMADIYAH 1 TALEGONG
NPSN 69941916, Kp. Datar Kibawang RT 03 TW 03, Kecamatan Kec. Talegong
Kab. Garut - Prov. Jawa Barat. Telp null, Fax null, Email

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
8 NENENG DINI RESTIKA P 2005-06-10 ONIH 320537050 005895849 Kelas 12 XII IPS 2021-08-18
6050001 9 T15:42:16.
080000
9 Syahrul Hidayat L 2007-10-12 Ai Rokayah 320431121 Kelas 10 X IPS 2022-08-29
0070011 T11:06:19.
057000
10 Seli Rahmawati P 2005-09-16 Ai Sumyati 320431510 005843104 Kelas 10 X IPS 2022-08-29
8040001 5 T13:30:15.
640000
11 Sri Mulyasari P 2006-10-07 Rina 320431420 006192175 Kelas 10 X IPS 2022-08-29
2040006 0 T11:06:19.
057000
12 NURUL ILMI L 2004-02-18 EUIS 320431100 004662502 Kelas 11 XI IPS 2021-08-09
MARYAM 2040004 0 T11:31:58.
383000
13 CAHYATI P 2006-07-25 ENYI YANTI 320537650 006747882 Kelas 11 XI IPS 2021-08-18
7060003 9 T15:42:16.
080000
14 DEDE ANDINI P 2005-12-21 CUCU 320537270 005993397 Kelas 11 XI IPS 2021-08-18
1050001 6 T15:42:16.
080000
15 ENENG KARLINA P 2006-02-19 AI 320537590 006978925 Kelas 11 XI IPS 2021-08-18
ROHAYATI 2060002 3 T15:42:16.
080000

halaman 8 dari 10
 PEMERINTAH PROPINSI PROV. JAWA
BARAT DINAS PENDIDIKAN
SMA MUHAMMADIYAH 1 TALEGONG
NPSN 69941916, Kp. Datar Kibawang RT 03 TW 03, Kecamatan Kec. Talegong
Kab. Garut - Prov. Jawa Barat. Telp null, Fax null, Email

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
16 RESTI SANTIKA P 2006-03-23 KARNI 320537503 006533898 Kelas 11 XI IPS 2021-08-18
SUMINAR 2060001 7 T15:42:16.
080000
17 SINTA AZIZAH P 2003-04-11 Titi 320430480 005507313 Kelas 11 XI IPS 2022-04-27
9020008 6 T21:29:19.
357000
18 MOCH RADITYA R A L 2007-04-29 Kokom 320438290 007389112 Kelas 10 X IPS 2021-08-09
4070002 8 T11:31:58.
383000
19 GIRI GUMELAR L 2005-11-26 WARTINI 320537261 006755878 Kelas 11 XI IPS 2021-08-18
1060001 7 T15:42:16.
080000
20 DEDE IMAN ROSADI L 2004-05-12 SUTINAH 320537050 004989140 Kelas 12 XII IPS 2021-08-18
7030004 8 T15:42:16.
080000
21 DINI AISYAH AMINATI P 2005-03-31 ANAH 320537210 005797315 Kelas 12 XII IPS 2021-08-18
3060001 1 T15:42:16.
080000
22 SANTI P 2005-03-20 TARIAH 320537030 005373514 Kelas 12 XII IPS 2021-08-18
1060001 7 T15:42:16.
080000
23 Rafidz Rianto L 2006-11-28 Imas wati 320431281 006736551 Kelas 10 X IPS 2022-09-01
1060001 2 T13:30:19.
870000

halaman 9 dari 10
 PEMERINTAH PROPINSI PROV. JAWA
BARAT DINAS PENDIDIKAN
SMA MUHAMMADIYAH 1 TALEGONG
NPSN 69941916, Kp. Datar Kibawang RT 03 TW 03, Kecamatan Kec. Talegong
Kab. Garut - Prov. Jawa Barat. Telp null, Fax null, Email

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
24 Tesa Siti Sarah L 2005-06-08 Farida 320431410 005246405 Kelas 12 XII IPS 2022-08-26
8050001 7 T17:23:06.
880000
25 Risa Siti Rodiah P 2004-10-21 Eti 320431610 004785375 Kelas 10 X IPS 2021-08-14
8040002 2 T13:44:47.
340000
26 Agus Fahrudin L 2003-08-07 Suminar 320537070 002546960 Kelas 12 XII IPS 2021-08-18
8030001 9 T15:42:16.
080000
27 EVA ELIANTI P 2006-08-11 ELA 320537500 006435181 Kelas 11 XI IPS 2021-08-18
8060005 1 T15:42:16.
080000
28 Rendi Sopiandi L 2006-04-17 Suryati 320438170 006826962 Kelas 10 X IPS 2021-08-09
4060002 6 T11:31:58.
383000

halaman 10 dari