MODEL B.

2 DPRD KABUPATEN

SURAT PERNYATAAN
SELEKSI BAKAL CALON ANGGOTA DPRK KABUPATEN…………………
SECARA DEMOKRATIS DAN TERBUKA

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dewan Pimpinan Wilayah Partai SIRA
Kabupaten ……………………….:
1. Nama : ………………………………..
Jabatan : Ketua Umum
2. Nama : …………………………………
Jabatan : Sekretaris Umum

dengan ini menyatakan telah melaksanakan seleksi bakal calon anggota DPRK
Kabupaten ………………… secara demokratis dan terbuka sesuai AD dan ART
dan peraturan Partai SIRA sebagaimana terlampir.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya sebagai bukti

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRK Kabupaten …………………..
sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan dibuat dalam 1 (satu)
rangkap asli untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………….., ……. Juli 2018

Yang Menyatakan,
Dewan Pimpinan Wilayah Partai SIRA
Kabupaten ………………………
Ketua Umum Sekretaris Umum

Mate
rai

……………………………………. ………………………………..

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu