Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Faisal Rachman

Tempat, Tanggal Lahir : Lumajang, 22 Februari 1985

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Perum Persil Jatiroto

No. Telp HP : 0852-3236-9950

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk mengikuti lisensi kepelatihan basket dalam
waktu deket. Untuk memenuhi persyaratan dalam mengikuti Liga Perbasi Lumajang Tahun 2022
pada tanggal 16 September 2022 s/d 30 Oktober 2022. Apabila di kemudian hari saya tidak
mengikuti lisensi kepelatihan basket, maka saya bersedia menerima sanksi dan dampak hokum
sesuai peraturan dari KONI maupun PERBASI Lumajang

Kamis, 8 September 2022

Faisal Rachman

Anda mungkin juga menyukai