INSTALASI RADIOLOGI DENTOMAKSILOFASIAL

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT PROF. SOEDOMO

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS GADJAH MADA
Jl. Denta No.1, Sekip Utara, Yogyakarta,
Telp. 0274 555312, 082220713111

LEMBAR INTERPRETASI RADIOGRAF

Kepada Yth. : T.S.
No. Rekam Medis Tanggal
Nama Pasien Umur Tahun
Alamat Jenis kelamin
Diagnosa Klinis

Jenis Radiograf :
Intra Oral : Periapikal
Elemen Gigi :
Kualitas Radiograf : Kontras dan ketajaman :
Posisi :
Distorsi :
Interpretasi,
Elemen

Mahkota

Akar

Ligamen
Periodontal
Laminadur
a
Puncak tlg
alv
Furkasi

Periapikal

Kesan

Suspek Radiodiagnosis

Terimakasih atas kepercayaan sejawat.

Salam,

Drg. Rini Widyaningrum, M.Biotech