FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN DI RAHMIE CLINIC

LAPORAN INSIDEN (INTERNAL)

1. DATA PASIEN
Nama :
No. RM :
Umur :
Jenis Kelamin :
Penangung biaya :
Tgl. Kunjungan :
2. RINCIAN KEJADIAN
a. Tgl dan Waktu Insiden
Tanggal : Jam :
b. Insiden :
c. Kronologis Insiden

d. Jenis Insiden :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC

Kejadian Tidak Diharapkan / KNP

Kejadian Potensial Cedera / KPC

e. Orang Pertama yang Melaporkan

Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas Lainnya

Pasien

Keluarga / Pendamping Pasien

Pengunjung

Lain – lain :
f. Insiden Terjadi pada
Pasien

Lain – lain :
g. Insiden menyangkut pasien di Poli
Poli Umum

Poli Gigi
 Poli KB

Lain – lain : ….
h. Tempat Insiden
Lokasi Kejadian :
i. Unit atau departemen yang terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab
j. Akibat Insiden terhadap Pasien :
Kematian

Cedera Irreversibel atau Cedera Berat

Cedera Reversibel atau Cedera Sedang

Cedera Ringan

Tidak ada cedera

k. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya :

l. Tindakan dilakukan oleh :

Tim Terdiri dari

Dokter

Perawat

Petugas Lainnya
m. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ?
Ya Tidak
Apabila Ya, isi bagian di bawah ini
Kapan ? dan Langkah atau tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?

Pembuat Laporan : Penerima Laporan :

Paraf : Paraf :
Tgl Terima : Tgl Lapor :

Grading Risiko Kejadian (Diisi oleh atasan langsung pelapor)

Biru Hijau Kuning Merah
NB : Pilih Satu Jawaban
SILAHKAN ISI
E-Mail Klinik :
Nama Klinik :
Alamat :

Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Contact Person :
Telepon :
Hp :