RAHMIE CLINIC

Health & Beauty Center

Jl. Raya Guranganyar No. 23 Cerme Gresik
Jl. D’Raya Regency R1 Duduk Sampean Gresik
Telpon: 0811300509, Mail: rahmieclinic.cerme@gmail.com
No. RM :
Nama :
Ttl :
Jenis Kelamin :

SKRINING PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal datang : Asal rujukan : Alamat :

Jam Datang :
Pemeriksaan

Kesadaran Sadar penuh (0) Tampak mengantuk / Tidak Sadar (2)

gelisah bicara tidak jelas
(1)
Pernafasan Nafas Normal (0) Tampak sesak (1) Tidak
bernapas (2)
Resiko Jatuh Resiko Resiko sedang (1) Resiko tinggi (2)
rendah(0)
Nyeri Dada Tidak ada (0) Ada (tingkat sedang) Nyeri dada kiri
(1) tembus punggung
(2)
Skala Nyeri

1-3 4-6 6-10

(0) (1) (2)
Batuk Tidak ada (0) Batuk > 2 minggu
(2)
Total :

Keputusan Sesuai antrian Poliklinik

disegerakan

Kriteria :

1. Jika total skor 0 – 4 maka termasuk pasien sesuai antrian

2. Jika total skor 5-12 maka termasuk pasien poliklinik disegerakan