INFORMED CONSENT

Saya menyatakan bersedia menjadi responden dalam penelitian yang akan dilakukan
oleh mahasiswa S1 Farmasi Universitas Muhammadiyah Surakarta yang bernama
Desti Purnama Sari dengan judul Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kepatuhan
Penggunaan Obat pada Pasien Diabetes Melitus di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Surakarta. Saya memahami dan mengerti bahwa survey ini
tidak berdampak buruk terhadap saya, maka dari itu saya bersedia menjadi responden
peneliti.

Dengan menyetujui menjadi responden, saya menyatakan bahwa saya:

1. Saya telah membaca dan memahami informasi yang diberikan.
2. Saya memiliki waktu yang cukup untuk mempertimbangkan keikutsertaan saya
dalam penelitian dan memiliki kesempatan untuk mengajukan pertanyaan.
3. Saya memahami bahwa keikutsertaan saya bersifat sukarela dan saya dapat menarik
diri dari survei ini kapan saja tanpa memberi alasan.
4. Saya memahami risiko dan manfaatnya, dan saya dengan bebas memberikan
kepedulian saya untuk berpartisipasi dalam survey ini.
5. Saya memahami bahwa selain dari peneliti, komite etik akan memiliki akses ke
catatan studi untuk berifikasi prosedur studi. Semua informasi pribadi akan
diperlakukan dengan sangat rahasia.

Setelah membaca lembar informasi survei yang diberikan, saya bersedia ikut serta
menjadi responden dan menjawab pertanyaan yang diberikan pada Faktor-Faktor
Yang Mempengaruhi Kepatuhan Penggunaan Obat pada Pasien Diabetes Melitus di
Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta.

Surakarta,..........................2022
Yang bertanda tangan dibawah ini
Responden

(Nama Lengkap)