Contoh

KOP PERUSAHAAN

Lokasi Perusahaan, tanggal, bulan dan tahun

Nomor :
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan Penetapan Instalasi Karantina Hewan (IKH) untuk
Impor/Ekspor/Antar Area1) ____________________________ 2)

Yth.
Kepala Badan Karantina Pertanian
c/q. Kepala Pusat Karantina Hewan dan Keamanan Hayati Hewani
di
Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ___________________________________
2. Jabatan : ___________________________________
3. Nama Perusahaan : ___________________________________
4. Alamat Lengkap Perusahaan : ___________________________________

Dengan ini mengajukan permohonan penetapan IKH untuk (impor/ekspor/antar area)1)*1 dengan data
sebagai berikut:

1. Data Media Pembawa __________________________

Negara/Area
No Jenis Media Pembawa Jumlah* Tingkat Olahan Peruntukan
Asal/ Tujuan

1.

2.

3.

: __________________________
2. Pelabuhan Asal : __________________________
3. Pelabuhan Tujuan : __________________________
4. Jadwal Rencana Pemasukan/Pengeluaran1) : __________________________
5. Alamat lengkap calon lokasi IKH : __________________________
__________________________
6. Jarak calon lokasi IKH dengan Pelabuhan
Pemasukan : __________ km
7. Kapasitas Produksi/Daya Tampung IKH : __________________________
8. Dokter Hewan Penanggungjawab IKH : __________________________
9. Laporan Penggunaan IKH : __________________________

Sebagai kelengkapan bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan sebagai berikut:

1. Rekomendasi Instalasi Karantina Hewan (IKH) dari Dinas Peternakan Kabupaten/Kota setempat atau
Dinas yang membawahi fungsi Peternakan (asli), kecuali untuk lokasi yang berada di dalam tempat
pemasukan.
2. Fotokopi Kartu Identitas (KTP/SIM) Pemilik/Penanggung Jawab Utama Perusahaan
3. Fotokopi Akta Perusahaan beserta perubahan yang terakhir dan Pengesahannya3)
4. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP)3)
5. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
6. Surat Izin Tempat Usaha (SITU)3)
7. Fotokopi Rencana Umum Tata Letak (RUTL) atau Izin Mendirikan Bangunan (IMB)3)
8. Fotokopi Surat Izin Undang-Undang Gangguan (HO)3)
9. Fotokopi Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL)4)
10. Fotokopi SK IKH Terakhir (untuk perpanjangan)
11. Fotokopi daftar kuasa Direksi yang telah disahkan Dep. Hukum & HAM bila penandatangan bukan
penanggung jawab utama perusahaan
12. SK pengangkatan sebagai pegawai dan Ijazah drh. Penanggung jawab IKH (untuk media pembawa
yang berisiko tinggi seperti hewan hidup, daging, MBM, PMM, dll)
13. Surat Pernyataan Lokasi Tidak Dalam Sengketa
14. Jenis Kegiatan Usaha (DIPELIHARA SENDIRI/DIPERGUNAKAN SENDIRI/DISEMBELIH/DIJUAL)1)
15. Daftar Bahan Diagnostik yang disediakan

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pemohon,

tanda tangan & stempel

______________________
(Nama lengkap)
Tembusan Yth.
Kepala Balai Besar/Balai/Stasiun Kelas I/II Karantina Pertanian ________________

1)1 coret jika perlu

2) jenis media pembawa
3) untuk badan usaha yang berbadan hukum
4) sesuai ketentuan yang berlaku
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PENGAJUAN PENETAPAN
INSTALASI KARANTINA HEWAN SEMENTARA (IKPH)

Lokasi Perusahaan : tempat dimana perusahaan tersebut berada

(Kabupaten/Kota)
Perihal : komoditas/media pembawa yang akan di impor/di
ekspor/diantarareakan
Nama : cukup jelas
Jabatan : Pemilik/Direktur Utama/kuasa direksi yang telah
disahkan Dep. Hukum & HAM bila penandatangan
bukan penanggung jawab utama/Pemilik Pribadi (Bukan
Badan Usaha)
Nama Perusahaan : cukup jelas
Alamat Lengkap Perusahaan : Jl., RT, RW, No, Blok, Kel, Kec. Kota/Kab. Prop
Jenis Media Pembawa : nama jenis komoditas yang akan dibawa/dikirim dalam
keadaan hidup dan/atau berupa produk, misal: sapi
potong, sapi bibit, sapi pejantan bibit, sapi perah, daging
sapi, jeroan sapi, meat bone meal/mbm, poultry meat
meal/pmm, dll.
Jumlah : ekor (hewan), kilogram (produk hewan), lembar (kulit
mentah), kemasan (bahan biologik, bahan diagnostik,
bahan reproduksi), butir (telur bibit/tunas/SPF)
Tingkat Olahan : tingkat proses/pengolahan komoditas (khusus produk),
misal: daging sapi segar, kulit mentah, finish leather dll
Negara/Area Asal/Tujuan : cukup jelas
Peruntukan : industri, pangan/ konsumsi manusia, pakan, farmasi,
kosmetik, dll
Pelabuhan asal : cukup jelas
Pelabuhan tujuan : cukup jelas
Jadwal Rencana Pemasukan : cukup jelas
Alamat Lengkap Lokasi IKH (lengkap) : Jl., RT, RW, No, Blok, Kel, Kec. Kota/Kab. Prop
Kapasitas Produksi/Daya Tampung IKH : daya tampung lokasi/gudang/kandang yang akan
dilakukan penilaian sebagai calon IKH (ekor, kg, ton,
liter dll)
Dokter Hewan Penanggung Jawab IKPH : dokter hewan yang diangkat sebagai karyawan
perusahaan (bukan PNS) dengan tugas untuk
mengawasi dan bertanggung jawab penuh terhadap
media pembawa di lokasi IKH sesuai dengan SK
Pengangkatan

Lampiran kelengkapan dokumen persyaratan:

ad. 1. untuk IKH di luar tempat-tempat pemasukan/ pengeluaran; khusus DKI Jakarta dari Kepala Dinas
Kelautan dan Pertanian Prop. DKI Jakarta dan di dalam pelabuhan perlu rekomendasi dinas
ad. 2. cukup jelas
ad. 3. cukup jelas
ad. 4. cukup jelas
ad. 5. cukup jelas
ad. 6. cukup jelas
ad. 7. sesuai alamat IKPH dan jenis kegiatan/ peruntukan
ad. 8. AMDAL/UKL-UPL/PPL, dan sejenisnya yang disahkan oleh Pemerintah Daerah setempat
ad. 9. cukup jelas
ad. 10. cukup jelas
ad. 11. cukup jelas
ad. 12. cukup jelas
ad. 13. cukup jelas
ad. 14. cukup jelas
ad. 15. daftar bahan diagnostik yang disediakan oleh pemilik untuk tindakan karantina

Pemohon : nama lengkap pemohon disertai tandatangan dan

stempel basah perusahaan
Tembusan Yth. : nama Unit Pelayanan Teknis (UPT) Badan Karantina
Pertanian tempat pemasukan