-45-

XVII. FORMAT PERUBAHAN KEGIATAN

PERUBAHAN KEGIATAN

Nama Kegiatan : Tanggal Perubahan _____________________

Lokasi Kegiatan :
Pagu Biaya :

No Hal yang Keadaan sebelum Keadaan setelah Sebab Perubahan Akibat Perubahan
diubah adanya perubahan perubahan
1.

Keterangan: Agar dilampirkan rencana kegiatan dan RAB perubahan dan Gambar Perubahan

Mengetahui Dibuat oleh

Kepala Desa………………….. Pelaksana Kegiatan
Ketua

(…………………………….) (…………………………….)