FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

PUSKESMAS : :
KECAMATAN : :
BULAN : :

Sasaran Lansia Kunjungan Kegiatan sehari-hari Jumlah Lansia dengan Kelainan Pengobatan
Konseling
45-59 60-69 > 70 45-59 60-69 > 70 Usia ≥60 tahun yang Kemandirian IMT Tek. Darah Jml Lansia dgn Jumlah
Jumlah diskrining kesehatannya Ggn Hb Kolestero As. Urat Ggn Ggn Ggn kelainan Pemberd Jumlah
Jumlah DM Ggn ginjal Lain-lain Penyuluh Panti
No Nama Desa Panti L P L P L P ME L K T R Kurang l tinggi tinggi kognitif Penglihatan pendengaran ayaan Kunjungan Ket.
Posyandu Diobati Dirujuk an Wredha
Wredha Lansia Rumah
L P L P L P A B C B L S dibina
B L B L B L B L B L B L L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________ ________________
 LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

PROVINSI :
PUSKESMAS :
TAHUN :
BULAN :

PELAYANAN KESEHATAN
Jumlah Jumlah yang dibina
JUMLAH Jumlah Lansia / yang mendapat pelayanan kesehatan
Pra Lansia Jumlah Lansia Risti (≥ 70 tahun) Pra Lansia Lansia
DESA / ( ≥ 60 tahun)
(45-59 tahun) (45-59 tahun) (≥ 60 tahun)
NO. DESA
KELURAH Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini
AN
L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L
L P T L P T L P T
Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
1 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
2 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
3 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
4 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
5 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
6 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
7 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
9 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
10 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
11 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
12 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
13 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
14 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
15 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
16 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
TOTAL 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
Laporan bulanan
Laporan tahunan
Mengetahui
Kepala Puskesmas ................

P
 SARANA Jumlah tenaga SDM
yang mendapatkan
Jumlah Lansia dengan
tingkat kemandirian Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu Lansia/ Posbindu PUSKESMAS pelatihan Lansia dan Geriatri
Lansia Risti Tingkat Kemandirian B (Ketergantungan Tingkat Kemandirian C (Ketergantungan Jumlah Lansia yang diberdayakan Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan
Tingkat Kemandirian A (Mandiri) Jumlah
(≥ 70 tahun) ringan/sedang) Berat/Total) santun lansia Puskesmas dengan Puskesmas yang
Panti Jumlah
Bulan ini Total Absolut Absolut Absolut Absolut
Werdha yg Puskesma
Posyandu Lansia Melaksanakan Long Dokter Perawat
Pratama Madya Purnama Mandiri Total Strata I Strata II Strata III Total Aktif Term Care
P T L P T % % % % dibina s
Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total
Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. %
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
Laporan bulanan
Laporan tahunan

Pengelola Program Kesehatan Lansia

 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA
POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Jml Kasus
Umur Kegiatan sehari-hari Hasil pemeriksaan Pengobatan
Kunjungan Konseling Pemberda
Penyulu
No Nama Lansia 45-59 60-69 > 70 Kemandirian Ggn IMT Tek. Darah Hb Kolesterol Gula Darah Asam Urat yaan Ket.
Ggn Ggn Ggn Ggn han
Diobati Dirujuk B L S Lansia
B L L P L P L P A B C ME L N K T N R N K N T N T N T ginjal kognitif Penglihatan pendengaran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

JUMLAH

Mengetahui
Penanggung jawab wilayah Ketua kader Posyandu ......

________________ ________________