Berita Acara Penarikan Barang Rusak

Pada hari ini Senin 11 Agustus 2022, telah melakukan penarikan barang/alat yang sudah rusak
atau kadaluarsa, yang bertanda tangan di bawah ini :

Pihak Pertama yang menyerahkan

1. Nama :
Jabatan :

Pihak Kedua yang menerima

2. Nama :
Jabatan :

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan

telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir
Nama alat medis / non medis :
Merk :
No Inventaris :
Jumlah :
Keterangan :
Alasan Penarikan alat : Sifat Permanen, Sementara, Pergantian

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya, dan dapat digunakan dengan
semestinya.

Yang menyerahkan Yang menerima

Pihak Pertama Pihak Kedua

( ) ( )