PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGKETUG
Jalan Gatot Subroto Nomor 383 Pasuruan (67135) Jawa Timur
Telepon (0343) 424481 Email:karangketugpuskesmas@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

Nomor : 027/ 491 /423.104.03/2020

Pada hari ini Rabu Tanggal Enam Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan
di bawah ini:

1. Nama : drg.Andrijani Rifka

NIP : 19660625 199203 2 006
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Pasuruan
Nomor 188/02.3/423.104/2020 tanggal 3 Januari 2020 Tentang Penunjukan Pejabat Pembuat
Komitmen Pada Dinas Kesehatan Kota Pasuruan dan UPT Puskesmas se-kota Pasuruan
Tahun Anggaran 2020
Alamat : Jl. Gatot Subroto No. 383 Kota Pasuruan
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : CV. MIRZA ABADI

Jabatan : Direktur
Alamat : Perum Kebun Agung Mas B3-05 RT 2 RW 7
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Bahwa sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan :

Nama Pekerjaan : Belanja Persediaan Makanan Pokok
Nomor Kontrak / SPK : 027/437.1/423.104.02/2020
Tanggal Kontrak : 9 April 2020
Lama / Tanggal Pelaksanaan : 30 ( tiga puluh ) hari kalender, mulai 9 April s/d 11 Mei 2020

Dengan memperhatikan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor : 027/490/423.104.03/2020, Tanggal
6 Mei 2020, maka dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan sebagaimana dimaksud kepada PIHAK KESATU.
2. PIHAK KESATU menerima penyerahan barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA.
3. Terhadap hal – hal yang berkenaan dengan paska serah terima pertama hasil pekerjaan ini tetap mengacu
pada ketentuan (Kontrak/SPK) Nomor : 027/437.1/423.104.02/2020 tanggal 9 April 2020 dan ketentuan
peraturan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan selanjutnya.

Yang Menyerahkan Yang menerima

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
CV. MIRZA ABADI

Dadang Arya Martha drg. Andrijani Rifka

direktur NIP. 19660625 199203 2 006
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGKETUG
Jalan Gatot Subroto Nomor 383 Pasuruan (67135) Jawa Timur
Telepon (0343) 424481 Email:karangketugpuskesmas@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 027/491/423.104.03/2020

Pada hari ini Rabu. tanggal Enam bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan di
bawah ini:

1. Nama : drg.Andrijani Rifka

NIP : 19660625 199203 2 006
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Pasuruan
Nomor 188/02.3/423.104/2020 tanggal 3 Januari 2020 Tentang Penunjukan Pejabat Pembuat
Komitmen Pada Dinas Kesehatan Kota Pasuruan dan UPT Puskesmas se-kota Pasuruan
Tahun Anggaran 2020
Alamat : Jl. Gatot Subroto No. 383 Kota Pasuruan
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

1. Nama : drg.Andrijani Rifka

NIP : 19660625 199203 2 006
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran berdasarkan keputusan Walikota Pasuruan Nomor
188/3/423.011/2020 Tanggal 2 Januari 2020 tentang Penunjukan dan Pengangkatan
Pengguna Anggaran, Kuasa Pengguna Anggaran, Pejabat Penatausahaan Keuangan,
Bendahara Pengeluaran, Bendahara Penerimaan, Bendahara Pengeluaran Pembantu, dan
Pembantu Bendahara Pengeluaran Pada Perangkat Daerah Lingkungan Pemerintah Kota
Pasuruan Tahun Anggaran 2020.
Alamat : Jl. Gatot Subroto No. 383 Kota Pasuruan
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Maka dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU menyerahkan hasil Pengadaan barang/jasa kepada PIHAK KEDUA sebagaimana
tercantum dalam Daftar Pengadaan Barang/Jasa pada lampiran berita acara ini.
2. PIHAK KEDUA menerima hasil pengadaan barang/jasa yang diserahkan oleh PIHAK KESATU
sebagaimana tercantum dalam Daftar Pengadaan Barang/Jasa pada lampiran berita acara ini.
3. Lampiran – lampiran dan data dukung dari proses serah terima ini adalah sebagaimana terlampir dan
dijelaskan dalam lampiran berita acara ini.
4. Lampiran berita acara dan data dukung sebagaimana di maksud dalam angka 1,2 dan 3 diatas merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari berita acara ini.
5. Jika terdapat kekurangan atau ketidaksesuaian atas hasil pengadaan barang/jasa yang disrahkan oleh
PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA, maka PIHAK KESATU diharuskan melakukan penyesuaian –
penyesuaian dengan sebagaimana mestinya yang tanggung jawabnya berada pada PIHAK KESATU.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan selanjutnya.

Yang menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

drg. Andrijani Rifka drg. Andrijani Rifka

NIP. 19660625 199203 2 006 NIP. 19660625 199203 2 006