Nomor : /MA/IV/2020 Pasuruan, 6 April 2020

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Pada Dinas Kesehatan Kota Pasuruan
Tahun Anggaran 2020
di-
PASURUAN

Perihal : Penawaran Pengadaan Langsung Belanja Persediaan Makanan Pokok

Sehubungan dengan surat permintaan penawaran nomor : 027/01/423.104/03.10/2020 tanggal 3 April

2020 dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pengadaan Belanja Persediaan Makanan Pokok
sebesar Rp.47.250.000,- ( Empat puluh tujuh juta dua ratus lima puluh ribu rupiah )

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen
Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut diatas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 30
(Tiga puluh ) hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama 30 ( Tiga puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada
semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung.

Penyedia,
CV MIRZA ABADI

Dadang Arya Martha

Direktur

RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )

Kegiatan : Peningkatan Kesehatan Masyarakat di Puskesmas Karangketug
Pekerjaan : Belanja Persediaan Makanan Pokok
Sumber Dana : DBH Pajak Rokok
Tahun Anggaran : 2020

Harga Satuan Jumlah Harga

No Jenis dan Spesifikasi Barang Vol Satuan
(Rp) (Rp)
1. Belanja Persediaan Makanan Pokok
3150 Pack 15.000,- 47.250.000,-
 Belanja susu proten
Jumlah termasuk pajak Rp. 47.250.000
Terbilang : Empat puluh tujuh juta dua ratus lima puluh ribu rupiah

Pasuruan, 6 April 2020

CV MIRZA ABADI

Dadang Arya Martha

direktur

Daftar Kuantitas dan Spesifikasi

Kegiatan : Peningkatan Kesehatan Masyarakat di Puskesmas Karangketug
Pekerjaan : Belanja Persediaan Makanan Pokok
Sumber Dana : DBH Pajak Rokok
Tahun Anggaran : 2020

Harga Satuan Jumlah Harga

No Uraian Pekerjaan Volume Satuan
Rp (Rp)
1. Belanja Persediaan Makanan
Pokok 3150 Pack 15.000,- 47.250.000,-
 Belanja susu proten
Jumlah termasuk pajak Rp. 47.250.000
Terbilang : Empat puluh tujuh juta dua ratus lima puluh ribu rupiah

Pasuruan, 6 April 2020

CV MIRZA ABADI

Dadang Arya Martha

direktur

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

Kegiatan : Peningkatan Kesehatan Masyarakat di Puskesmas Karangketug

Pekerjaan : Belanja Persediaan Makanan Pokok
Sumber Dana : DBH Pajak Rokok
Tahun Anggaran : 2020

JUMLAH Waktu pelaksanaan Tempat Pelaksanaan

NO Uraian Pekerjaan
Volume Satuan
Belanja Persediaan UPT Puskesmas
Makanan Pokok Karangketug
3150 Pack 30 hari kerja kalender
1  Belanja susu
proten

Pasuruan 6 April 2020

CV MIRZA ABADI

Dadang Arya Martha

direktur

SURAT PERNYATAAN
Terkait Paket Pekerjaan Belanja Persediaan Makanan Pokok Dengan ini saya menyatakan sebagai berikut:
1. Saya sebagai Direktur CV MIRZA ABADI tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak palit dan kegiatan
usahanya tidak sedang diberhentikan
2. Saya dan pengurus dalam CV MIRZA ABADI tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam
3. Saya sebagai direktur CV MIRZA ABADI tidak sedang menjalani sanksi pidana
4. Saya sebagai direktur dan pengurus CV MIRZA ABADI bukan sebagai pegawai
kementrian/lembaga/Perangkat daerah atau pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai pegawai
Kementrian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan negara.

Pasuruan, 6 April 2020

CV MIRZA ABADI

Dadang Arya Martha

direktur