PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Siti Rodhiyah

NIP : 19840626 201001 2 034

Jabatan : Pengelola Program Gizi Dinas Kesehatan Kota Pasuruan

Bertindak untuk dan atas : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP) pada Dinas Kesehatan Kota
nama Pasuruan beserta Unit Pelaksana Teknis (UPT) di Lingkungan Dinas
Kesehatan Kota Pasuruan tahun anggaran 2020.

Sesuai Keputusan Kepala Dinas kesehatan Kota Pasuruan Nomor : 188/43/423.104/2019 tanggal 3 Januari
2020 tentang Penunjukan Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP) pada Dinas Kesehatan Kota Pasuruan
beserta Unit Pelaksana Teknis (UPT) di Lingkungan Dinas Kesehatan Kota Pasuruan tahun anggaran 2020 ,
dalam rangka rangka pekerjaan Belanja Persediaan Makanan Pokok pada Dinas Kesehatan Kota Pasuruan,
dengan ini menyatakan bahwa:
 
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadi praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dalam
proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam 1, 2, dan 3 maka bersedia dikenakan sanksi
administratif, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
 

Pasuruan, 07 Mei 2020

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Dinas Kesehatan Kota Pasuruan
Tahun Anggaran 2020

Siti Rodhiyah
NIP. 19840626 201001 2 034
 PAKTA INTEGRITAS

 
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dadang Arya Martha

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas : CV. MIRZA ABADI

nama

Dalam rangka pekerjaan Belanja Persediaan Makanan Pokok pada Dinas Kesehatan Kota Pasuruan, dengan
ini menyatakan bahwa:
 
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
 
2. Akan melaporkan PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadi praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme
dalam proses pengadaan ini;
 
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
 
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam 1, 2, dan 3 maka bersedia dikenakan sanksi
administratif, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan
perundang-undangan:
 

Pasuruan, 6 April 2020

Hormat Kami
CV. MIRZA ABADI

Dadang Arya Martha

direktur
 PAKTA INTEGRITAS

 
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sukarno Budi Nurcahyo, S.KM,MM

NIP : 19850914 200904 1 001

Jabatan : Kepala Seksi

Bertindak untuk dan : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa pada Dinas Kesehatan beserta Unit
atas nama Pelaksana Teknis (UPT) di Lingkungan Dinas Kesehatan Kota Pasuruan
Tahun Anggaran 2020.

Sesuai Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Pasuruan Nomor 188/02.4/423.104/2020 tanggal 03
Januari 2020 tentang Penunjukan Pejabat Pengadaan Barang/Jasa pada Dinas Kesehatan Kota Pasuruan
beserta Unit Pelaksana Teknis (UPT) di Lingkungan Dinas Kesehatan Kota Pasuruan Tahun Anggaran
2020, dalam rangka pekerjaan Belanja Persediaan Makanan Pokok pada Dinas Kesehatan Kota Pasuruan,
dengan ini menyatakan bahwa:
 
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
 
2. Akan melaporkan PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadi praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dalam
proses pengadaan ini;
 
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
 
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam 1, 2, dan 3 maka bersedia dikenakan sanksi
administratif, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
 

Pasuruan, 3 April 2020

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Pada Dinas Kesehatan Kota Pasuruan
Tahun Anggaran 2020

Sukarno Budi Nurcahyo, S.KM,MM

NIP. 19850914 200904 1 001

PAKTA INTEGRITAS
 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg.Andrijani Rifka

NIP : 19660625 199203 2 006

Jabatan : Plt. Kepala UPT Puskesmas Karangketug

Bertindak untuk dan atas : Pejabat Pembuat Komitmen pada UPT Puskesmas Karangketug Kota
nama Pasuruan Tahun Anggaran 2020.

Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Pasuruan Nomor 188 /
02.3 / 423.104 / 2020 tanggal 03 Januari 2020 tentang Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas
Kesehatan Kota Pasuruan dan UPT Puskesmas se-kota Pasuruan Tahun Anggaran 2020, dalam rangka
pekerjaan Belanja Persediaan Makanan Pokok pada Dinas Kesehatan Kota Pasuruan dengan ini
menyatakan bahwa:
 
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
 
2. Akan melaporkan PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadi praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dalam
proses pengadaan ini;
 
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
 
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam 1, 2, dan 3 maka bersedia dikenakan sanksi
administratif, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
 

Pasuruan, 2 April 2020

Pejabat Pembuat Komitmen

UPT Puskesmas Karangketug Kota Pasuruan
Tahun Anggaran 2020

drg.Andrijani Rifka
NIP. 19660625 199203 2 006