DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN PERMUKIMAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN Proposal Permohonan Bantuan Rumah Tidak Layak Huni (BRTLH) Wee) DESA BANUA JII KELURAHAN BARABAL owes: UPATEN HULU SUNGAI TENGAH TAHUN 2022 Dipindai dengan CamScannerFORMAT I-11 PERMOHONAN BRTLH Kepada Yth : Gubernur Kalimantan Selatan Cg, Kepala Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Provinsi Kalimantan Selatan Di- Banjarbaru Perihal : Permohonan Kegiatan Bantus lak Lay i Tahun, ‘Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : MUHAMMAD FATRA RAHMAN, Umur 31 Tabun Pekerjaan PETANI Alamat JALAN SURAPATI RT 08 RW 03, Desa Banua Jingah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Provinsi Kalimantan Selatan Dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Warga negara Indonesia dan sudah berkeluarga; 2. Termasuk dalam kategori MBR yang layak diberikan BRTLH; 3. Memiliki /menguasai tanah 4. Belum memiliki rumah/ memilili dan menempati rumah satu-satunya dengan kondisi tidak layake uni Belum pernah memperoleh BRTLH atau bantuan sejenis dari pemerintah Memiliki keswadayaan dan berencana meningkatkan kualitas rumah *) oe Schubungan dengan hal tersebut diatas, saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan BRTLH ‘tahun 2022 ‘Sebagai kelengkapan permohonan ini, bersama ini saya lampirkan : ‘a. Fotokopi KTP dan KK yang masih berlaku; b. Surat pernyataan penghasilan dari yang bersangkutan diketahui kepala desa/lurah/instansi ‘tempat bekerja *); ¢. Fotokopi sertfikat hak atas tanah/surat bukti kepemilikan tanah/surat keterangan menguasai tanah dari kepala desa/lurah *); 4. Spesifikasi teknis dan RAB; e. Surat pemnyataan mengikuti program; Demikian surat permohonan ini beserta lampirannya saya buat dengan sebenar-benamya dan saya ggungjawab terhadap kebenaran isinya untuk kiranya dapat dikabulkan. menyetujui, Pemohon rah (MUSHIMAD FATRA RAHMAN) Dipindai dengan CamScannerFORMAT III-12 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : MUHAMMAD FATRA RAHMAN, Nike +: 6307060302080197 Umur :31 Tahun Alamat : JALAN SURAPATI RT 08 RW 03, Pekerjaan : PETANI ini menyatakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rata-rata sebesar Rp...400..00..bulan, Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi administrasi dalam pengusulan Bantuan Rumah Tidak Layak Huni (BRTLH). Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana Barabai, 05 Agustus 2022 Yang membuat pernyataan, (MUHAMMAD FATRA RAHMAN) 1 Dipindai dengan CamScannerFORMAT I1I-14 SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI PROGRAM BRTLH Nama : MUHAMMAD FATRA RAHMAN Umur :31 Tahun Pekerjaan PETANI Alamat JALAN SURAPATI RT 08 RW 03, Desa Banua Jingah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Provinsi Kalimantan Selatan Dengan ini menyatakan : 1, Memiliki/menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa; 2. Belum memiliki rumah/memiliki dan menempati rumah satu-satunya dengan kondisi tidak layaie huni; 3. Belum pernah memperoleh BRTLH atau bantuan sejenis dari pemerintah; 4. Memiliki keterbatasan daya beli karena berpenghasilan rendah; 5S. Menggunakan BRTLH berupa uang sesuai ketentuan dan sanggup menyelesaikan pembangunan bbaru/peningkatan kualitas rumah sesuai dengan rencana teknis dan Rencana Anggaran biaya (RAB) ‘sehingga menjadi layak huni *) dalam tahunan anggaran berjalan; 6. Akan menghuni rumah yang dibangun/ditinggikan kualitasnya melalui BRTLH *) 7. Bersedia diaudit oleh pihak yang berwenang; 8 Dalam hal bantuan berupa uang : a. Memberi kuasa kepada KPA untuk melihat isi rekening; b. Bersedia menerima sanksi apabila tidak mengikuti ketentuan pelaksanaan BRTLH, yaitu: 1) Mengembalikan bantuan dengan memberi kuasa kepada KPA untuk melakukan pendebetan rekening; 2) Sanggup mengembalikan bantuan uang yang telah saya belanjakan tetapi tidak hanya saya manfaatkan. Dengan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila saya membuat pernyataan ini tidak dengan sebenarnya, saya bersedia dituntut di hadapan hukum sesual peraturan perundang-undangan. Barabai, 05 Agustus 2022 Yang menyatakan oi raA2i80 (MUHAMMAD FATRA RAHMAN } Catatan : *) coret yang tidak perlu Dipindai dengan CamScannerDipindai dengan CamScannerNama Kopala Keluarga. al MASTAINAH. KARTU KELUARGA No-63070b0302080197 Dosa/Keluratian JUSURAPATI Pee a Kabupaler’Kota Kode Pos Prownst 9 lama Lengkay endiikan Galongan| Ni Nama Lengtap Pendidika longs a o AaMI4A0 FATRA RAMAN ‘totus | Status Hubungen Tie waiganegaraan| ie: Perkewinan an| Dalam Kelurga_|/ewarwaneds yh 7 uo 110) ron 1 fecaa wan rm wou 2 Yariv naa cucu fava Raw rT = (e209) Kepolo Keluarge RT DesaiKelurahan Dixeluarkan Tanggal : LemeaR =. Dokumen ini telah ditandat KEPALAKELUARGA INAH, ‘Tondo Tongan!Cap Jempol sungani seca elektronk menggunakanserifkateesranik yorg debian ol Baa Srikas Elektronik (BSE), BSN KEPALA INAS KEPENOUOUKAN DAN PENCATATAN SIPIL aes (ASULYAZID BUSTAML SH. Ml TNIP, 19640126 198909 1 O04 Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH IKECAMATAN BARABAI KANTOR PEMBAKAL BANUA JINGAH in Surapati RT_ 004 RW.002, Jingah KodePos 71352 i SURAT KETERANGAN SUDAH MENIKAH Nomor : 353 / SKTM / PEM-BJ / VII / 2022 Yang bertanda tangan di bawah ini Noma + Fahmi ‘Jabatan + Pembakal Desa Banua Ji Kabupaten + Hulu Sungai Tengah Alamat + JI. Surapati RT.04 / RW. 02 , Desa Banua Jingah Kec. Barabai, Kab. HST Dengan ini Menerangkan Bahwa : Nama lengkap : MUHAMMAD FATRA RAHMAN NIK + 6307060101910011 Tempat / Tgl.Lahir +: Hulu Sungai Tengah, 01-01-1991 Pekerjaan + Wiraswasta, ‘Alamat : Jl. Surapati Rt.008/ Rw.003 Desa Banua Jingah Kee. Barabai, Kab. HST Menurut pengamatan dan sepengetahuan kami, Nama tersebut di ates benar-benar sudah menikah. Demikian Surat Keterangan ini saya buat dan di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagai bahan seperlunya, Dipindai dengan CamScanner‘SURAT PERNYATAAN HIBAH Yang bertanda tangan dibawah in, masing-masing, 1. Nama SAHRUN NK 6307061006650004 Tempat Tanggal Laie Ayuang, 10-06-1965, Pokerjaan Tukang Kayo Alamat J evi Kemerdkaan RT-004/RW.002 Desa Benawa Tengah Kec, Barabal Kab, Hulu Sungai Tengah {selanjotnya disebut pihak ke? (satu) Dengan ini saya mengakw yang sebenarnya dan sesungguhnya telah menghibahkan tanah pperumatan dengan ukuran L 6 mx P 12,5 1 = 75 my? yang terletak diwilayah RT. 008 / RW.003 di Desa ‘Banua fingah Kecamatan Barabal Kabupaten Hulu Sungai Tengah, ‘Maka tanah tersebut saya hibahkan/berlkan kepada keponakan saya 2. Nama MUHAMMAD FATRA RAHMAN Nik 16207060101910011 Tempat Tanggal Lahir Hulu Sungai Tengah, 01-01-1991 Pekeriaan Wiraswasta Alamat 51 Surapati RT-008/RT.003 Desa Banua Jingah Kec. Barabai Kab. Hulu Sungai Tengah (setanjutnya disebut pihak ke I (dua) Dengan batas-batas tanah sebagai berikut = _Disebelah Utara berbatasan dengan tanah milk JL. GANG Disebelah Selatan berbatasan dengan tanah milk BAHRUN = Disebelah Timur berbatasan dengan tanah milk AHMADJAIN| = Disebelah Barat berbatasan dengan tanah milk SABER) Diterangkan bahwa saya menghibahkan/memberikan ini adalah atas kemauan saya sendiri sewaktu pikiran sehat tanga ada paksaan, tekanan atau dipengaruhi oleh orang lain siapapun juga Demikian surat pernyataan hibah ini saya buat dan di tanda tangani untuk dapat diketahui dan dlipergunakan sebagaimana mestinya, Banua lingah, 28 Juni 2022 ‘Saya yang memberi hibah, ‘Menerima hibah eaimun satasatl 1. anwapiain (22) 2. sasenFORMAT III-3 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH) ‘A. FORMAT PENILAIAN PENILAJAN RUMAH TIOAKLAYAK HUNI | eaketeon Bama gah =) pS ee Koorwan Bante f etee demu, Ketones: Sing Tengah bower foe accra Poot Karen Sean A ==4 Naa Fe Feo = a oe ee aoe oe ee ome a a slesnee =e omeew es a, [sca — {oct nnaa mT Safa 7 OT SS Se oe : res iae eases liao Genes __Onmmene = So [fesse Sa ae eo Som = Same Bee ame — — a ome : BEE Sod a oon ——— pe a = [pee — oto xem omen oe * OK 7 ome at ey on oe bo oe ase a Sa (C_ KESIMPULANPENILAIAN HASIL KONDISL UMA) 7 (Rumah Layak Huai | [mah Tidak aya Hon v |Romah Rusak Total [sum Ada Roma | Barb 05 Agus 2022 Peers Bastin wD (AD Vs dengan tna (Y) Dipindai dengan CamScannerSPESIFIKASI TEKNIS Jenis Kegiatan : Peningkatan Kualitas Rumah ‘No. BNBA 2 ‘No. KTP 16307060302080190 ‘Nama Penerima Bantuan MUHAMMAD FATRA RAHMAN Alamat JALAN SURAPATI RT 08 RW 08 Desa/Xelurahan Banua Jingah Kecamatan Barabat Kabupaten/Kota Hulu Sungal Tengah ‘A. Gambar Foto Rumah Kondisi Awal (0X) dan Rencana Usulan Foto Komponen Rumah yang akan diperbaik Foto Komponen Rumah yang akan diperbalki Kondisi Awal [Okaran Rumah 75 ma kondis Struktur |- Pondasi Kayu ulin | Stoof Kayu ulin | Kolom /Tiang Balok Kayu lanan |. Ring Balok Balok Kayu lanan Kerangka Atap Balok Kayu lanan Kondisi Non Struktur | Penutup Atap Seng |. binding Pengisi Kayu kelas 1V | Kusen Kayu kelas IV Kay kelas 1V L tantai kayu meranti kayu meranti + kayu meranti + Seng Metal Gobi Papan meranti kayu meranti : Lantai Semen Dipindai dengan CamScanneretersediaan MCK ada tk Koordinat 5 % 15 % 2,5566325 115,386920E 7 iS % : 15 % ada 2,5566325 115,386920€ Diketahul oleh: Fasiltator RUDIANSYAH, ST. Ketua KPB Banua Jingah IRWANSYAR Barabal, Juli 2022 Diajukan oleh: [MUHAMMAD FATRA RAHMAN Diveriikast KorFaskab/kota iF (MIRZA ANWAR, ST Dipindai dengan CamScannerFORMAT 16 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) /BANTUAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH) a nr (6307060302080190 Fs sexan ARONSON : TALAN SURAPATI RT 08 RW 04 [pean UOT DANDNONG T[eexuins10-« wr oe Parone fk vin x10 (a Pasaran 45) afisk ins x02 (Psa 20 in 110-45 (ok Pasa 0) sls ung 30-1 (Pesaran 0] lk Uin 30-10 (a rasan 3/01 sk Sek Un 5 4 oe Porn 2570 lpaktaran 5 x $4 Tuk Paseo) Ss nan 510-4 Ps Tolpsiok nS 7-4 (a Pan Talpepm bing anon a 25) talon ine ara 3.375) Pontaval cree.) “lpesn ane lacPacan 2/1 pn ann faerie “Yost ann 130-4 a) kann 84 Per 6ST na $= 540 ese 35735) lei Sve fit rn oe te) tata ore ne et O05 seg ent JNU GEERT ed a no SO) Taam bey og Peet del a reg vs) eels esa Soro ror Fehr se gen SS wk een 2 Ponoalen Geer Cee ah Dipindai dengan CamScannerae a 1000 &» [oreo] — tame] .20eo z a | cy Tisi7an | —tovonon | — ea _ surat, Manpeoe, opto eraser apne) ewan see | a FARA RAVAN | wna | utah tooo towsetts Dipindai dengan CamScannerFORMAT I-18 KUITANSI Sudah Terima dari: Kuasa Pengguna Anggaran Bantuan Rumah Tidak Layak Huni Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Prov. Kalimantan Selatan Jumlah Vang, ua Puluh Juta Rupiah Untuk Pembayaran : Bantuan Rumah Tidak Layak Huni (BRTLH) berupa Uang untuk Peningkatan Kuslitas Bantuan Rumah Tidak Layak Huni Desa Banua Jingah, kecamatan Barabai, Kabupaten Hulu Sungai Tengah Jumlah : Rp. 20.000.000,- Barabai, 2022 ‘Yang Menerima, Dipindai dengan CamScanner