LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
Desa/ Kelurahan
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian x□ Tidak Ada
: Desa Teluk Bayur □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

Kecamatan : Juai
2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian x□ Tidak Ada
Kabupaten : Balangan □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

Provinsi : Kalimantan Selatan

3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

4 Kondisi Balok □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut 1 5 Kondisi Struktur Atap □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
2 Nama Lengkap Didi Juadinnor □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
3 Usia 34 B. Aspek Kesehatan
4 Pendidikan Terakhir □ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi x□ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
x
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
5 Jenis Kelamin x□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri x □ Tidak Ada
6 Alamat Lengkap Ds. Teluk Bayur Rt.04 □ Bersama/ MCK Komunal
7 No KTP/ NIK 6311010805880001 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter x
□ Kurang dari 10 Meter
8 Jumlah KK dalam 1 rumah 1 5 Sumber air Minum x□ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
9 Pekerjaan Utama □ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir x
□ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik x□ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
x
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
44
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
3
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
11 Status Kepemilikan Tanah x
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
x
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri □ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa x□ Seng □ Daun-daun

13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada x

□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian
x
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada □ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
16 Jenis Kawasan Lokasi
Rumah Yang Ditempati
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran x□ Kayu/ Papan □ Bambu
x
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
x Dataran Banjir
□ □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik x□ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni √

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Balangan, …..... Oktober 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Indro Arifianto, ST ..........................................

Didi Juadinnor
 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
Desa/ Kelurahan
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian x□ Tidak Ada
: Desa Teluk Bayur □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

Kecamatan : Juai
2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian x□ Tidak Ada
Kabupaten : Balangan □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

Provinsi : Kalimantan Selatan

3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

4 Kondisi Balok □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut 2 5 Kondisi Struktur Atap □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
2 Nama Lengkap Radiam □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
3 Usia 70 B. Aspek Kesehatan
4 Pendidikan Terakhir □ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi x□ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
x
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
5 Jenis Kelamin x laki-laki
□ □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri x □ Tidak Ada
6 Alamat Lengkap Ds. Teluk Bayur Rt.04 □ Bersama/ MCK Komunal
7 No KTP/ NIK 6311015212520001 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter x
□ Kurang dari 10 Meter
8 Jumlah KK dalam 1 rumah 1 5 Sumber air Minum x□ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
9 Pekerjaan Utama □ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir x
□ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik x□ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
x
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
24.5
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
2
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
11 Status Kepemilikan Tanah x
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
x
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri □ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa x□ Seng □ Daun-daun

13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada x

□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian

x
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada □ Tidak Ada □ Rusak Ringan x□ Rusak Berat/ Seluruhnya
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran x□ Kayu/ Papan □ Bambu
x
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
16 Jenis Kawasan Lokasi □x Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
Rumah Yang Ditempati
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik x□ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni √

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Balangan, …..... Oktober 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Indro Arifianto, ST ..........................................

Radiam
 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
Desa/ Kelurahan
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian x□ Tidak Ada
: Desa Teluk Bayur □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

Kecamatan : Juai
2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian x□ Tidak Ada
Kabupaten : Balangan □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

Provinsi : Kalimantan Selatan

3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

4 Kondisi Balok □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut 3 5 Kondisi Struktur Atap □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
2 Nama Lengkap Misrani □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
3 Usia 40 B. Aspek Kesehatan
4 Pendidikan Terakhir □ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat x
□ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi x□ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
5 Jenis Kelamin x
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri x □ Tidak Ada
6 Alamat Lengkap Ds. Teluk Bayur Rt.01 □ Bersama/ MCK Komunal
7 No KTP/ NIK 6311010109820001 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter x
□ Kurang dari 10 Meter
8 Jumlah KK dalam 1 rumah 1 5 Sumber air Minum x□ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
9 Pekerjaan Utama □ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir x
□ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik x□ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
x
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
51.8
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang)
8
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
11 Status Kepemilikan Tanah x
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
x
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri □ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa x□ Seng □ Daun-daun

13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada x

□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian

x
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada □ Tidak Ada □ Rusak Ringan x□ Rusak Berat/ Seluruhnya
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran x□ Kayu/ Papan □ Bambu
x
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
16 Jenis Kawasan Lokasi □x Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
Rumah Yang Ditempati
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik x□ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni √

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Balangan, …..... Oktober 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Indro Arifianto, ST ..........................................

Misrani
 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
Desa/ Kelurahan
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian x□ Tidak Ada
: Desa Teluk Bayur □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

Kecamatan : Juai
2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian x□ Tidak Ada
Kabupaten : Balangan □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

Provinsi : Kalimantan Selatan

3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

4 Kondisi Balok □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut 4 5 Kondisi Struktur Atap □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
2 Nama Lengkap Jaliah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
3 Usia 64 B. Aspek Kesehatan
4 Pendidikan Terakhir x
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi x□ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
5 Jenis Kelamin □ laki-laki x
□ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri x □ Tidak Ada
6 Alamat Lengkap Ds. Teluk Bayur Rt.03 □ Bersama/ MCK Komunal
7 No KTP/ NIK 6311014107580008 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter x
□ Kurang dari 10 Meter
8 Jumlah KK dalam 1 rumah 1 5 Sumber air Minum x□ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
9 Pekerjaan Utama □ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir x
□ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik x□ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
x
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
57.6 m2
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang) orang
1
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
11 Status Kepemilikan Tanah x
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
x
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri □ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa x□ Seng □ Daun-daun

13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada x

□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian

x
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada □ Tidak Ada □ Rusak Ringan x□ Rusak Berat/ Seluruhnya
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran x□ Kayu/ Papan □ Bambu
x
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
16 Jenis Kawasan Lokasi □x Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
Rumah Yang Ditempati
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik x□ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni √

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Balangan, …..... Oktober 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Indro Arifianto, ST ..........................................

Jaliah
 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
Desa/ Kelurahan
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian x□ Tidak Ada
: Desa Teluk Bayur □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

Kecamatan : Juai
2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian x□ Tidak Ada
Kabupaten : Balangan □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan x
□ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
I Identitas Penghuni Rumah
1 Nomor Urut 5 5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
2 Nama Lengkap Juwita □ Rusak Ringan x□ Rusak Berat/ Seluruhnya
3 Usia 50 B. Aspek Kesehatan
4 Pendidikan Terakhir x
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi x□ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
5 Jenis Kelamin □ laki-laki x
□ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri x □ Tidak Ada
6 Alamat Lengkap Ds. Teluk Bayur Rt.03 □ Bersama/ MCK Komunal
7 No KTP/ NIK 6311014202720001 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter x
□ Kurang dari 10 Meter
8 Jumlah KK dalam 1 rumah 1 5 Sumber air Minum x□ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
9 Pekerjaan Utama □ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir x
□ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik x□ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
x
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
65 m2
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang) orang
2
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
11 Status Kepemilikan Tanah x
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
x
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri □ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa x□ Seng □ Daun-daun

13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada x

□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian

x
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada □ Tidak Ada □ Rusak Ringan x□ Rusak Berat/ Seluruhnya
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran x□ Kayu/ Papan □ Bambu
x
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
16 Jenis Kawasan Lokasi □x Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
Rumah Yang Ditempati
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik x□ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan x□ Rusak Berat/ Seluruhnya
BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH
B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni √

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Balangan, …..... Oktober 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Indro Arifianto, ST ..........................................

Juwita
 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
Desa/ Kelurahan
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian x□ Tidak Ada
: Desa Teluk Bayur □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

Kecamatan : Juai
2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian x□ Tidak Ada
Kabupaten : Balangan □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan x□ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah

□ Rusak Ringan x
□ Rusak Berat/ Seluruhnya
1 Nomor Urut 6 5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
2 Nama Lengkap Uknah Wati □ Rusak Ringan x□ Rusak Berat/ Seluruhnya
3 Usia 46 B. Aspek Kesehatan
4 Pendidikan Terakhir x
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi x□ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
5 Jenis Kelamin □ laki-laki x
□ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri x □ Tidak Ada
6 Alamat Lengkap Ds. Teluk Bayur Rt.03 □ Bersama/ MCK Komunal
7 No KTP/ NIK 6311015207760001 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter x
□ Kurang dari 10 Meter
8 Jumlah KK dalam 1 rumah 1 5 Sumber air Minum x□ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
9 Pekerjaan Utama □ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir x
□ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik x□ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
x
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
65 m2
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang) orang
6
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
11 Status Kepemilikan Tanah x
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
x
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri □ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa x□ Seng □ Daun-daun

13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada x

□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian

x
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada □ Tidak Ada □ Rusak Ringan x□ Rusak Berat/ Seluruhnya
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran x□ Kayu/ Papan □ Bambu
x
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
16 Jenis Kawasan Lokasi □x Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
Rumah Yang Ditempati
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik x□ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan x□ Rusak Berat/ Seluruhnya
BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH
B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni √

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Balangan, …..... Oktober 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Indro Arifianto, ST ..........................................

Uknah Wati
 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
Desa/ Kelurahan
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian x□ Tidak Ada
: Desa Teluk Bayur □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

Kecamatan : Juai
2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian x□ Tidak Ada
Kabupaten : Balangan □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan x□ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah

□ Rusak Ringan x□ Rusak Berat/ Seluruhnya
1 Nomor Urut 7 5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
2 Nama Lengkap Jabariyah □ Rusak Ringan x□ Rusak Berat/ Seluruhnya
3 Usia 64 B. Aspek Kesehatan
4 Pendidikan Terakhir x
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi x□ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
5 Jenis Kelamin □ laki-laki x
□ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri x □ Tidak Ada
6 Alamat Lengkap Ds. Teluk Bayur Rt.03 □ Bersama/ MCK Komunal
7 No KTP/ NIK 6311014107580007 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter x
□ Kurang dari 10 Meter
8 Jumlah KK dalam 1 rumah 1 5 Sumber air Minum x□ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
9 Pekerjaan Utama □ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir x
□ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik x□ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
x
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
112.5 m2
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang) orang
1
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
11 Status Kepemilikan Tanah x
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
x
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri □ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa x□ Seng □ Daun-daun

13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada x

□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian

x
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada □ Tidak Ada □ Rusak Ringan x□ Rusak Berat/ Seluruhnya
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran x□ Kayu/ Papan □ Bambu
x
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
16 Jenis Kawasan Lokasi □x Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
Rumah Yang Ditempati
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik x□ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan x□ Rusak Berat/ Seluruhnya
BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH
B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni √

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Balangan, …..... Oktober 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Indro Arifianto, ST ..........................................

Jabariyah
 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
Desa/ Kelurahan
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian x□ Tidak Ada
: Desa Teluk Bayur □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

Kecamatan : Juai
2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian x□ Tidak Ada
Kabupaten : Balangan □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

Provinsi : Kalimantan Selatan

3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

4 Kondisi Balok □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
I Identitas Penghuni Rumah
1 Nomor Urut 8 5 Kondisi Struktur Atap □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
2 Nama Lengkap Listiyawati □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
3 Usia 65 B. Aspek Kesehatan
4 Pendidikan Terakhir x
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi x□ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
5 Jenis Kelamin □ laki-laki x
□ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri x □ Tidak Ada
6 Alamat Lengkap Ds. Teluk Bayur Rt.03 □ Bersama/ MCK Komunal
7 No KTP/ NIK 6311015512570001 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter x
□ Kurang dari 10 Meter
8 Jumlah KK dalam 1 rumah 1 5 Sumber air Minum x□ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
9 Pekerjaan Utama □ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir x
□ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik x□ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
x
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
75 m2
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang) orang
2
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
11 Status Kepemilikan Tanah x
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
x
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri □ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa x□ Seng □ Daun-daun

13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada x

□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian

x
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada □ Tidak Ada □ Rusak Ringan x□ Rusak Berat/ Seluruhnya
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran x□ Kayu/ Papan □ Bambu
x
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
16 Jenis Kawasan Lokasi □x Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
Rumah Yang Ditempati
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik x□ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan x□ Rusak Berat/ Seluruhnya
BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH
B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni √

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Balangan, …..... Oktober 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Indro Arifianto, ST ..........................................

Listiyawati
 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
Desa/ Kelurahan
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian x□ Tidak Ada
: Desa Teluk Bayur □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

Kecamatan : Juai
2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian x□ Tidak Ada
Kabupaten : Balangan □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : .......................................................................
x□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah

x□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
1 Nomor Urut 9 5 Kondisi Struktur Atap □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
2 Nama Lengkap Paridah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
3 Usia 55 B. Aspek Kesehatan
4 Pendidikan Terakhir x
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi x□ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
5 Jenis Kelamin □ laki-laki x
□ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri x □ Tidak Ada
6 Alamat Lengkap Ds. Teluk Bayur Rt.04 □ Bersama/ MCK Komunal
7 No KTP/ NIK 6311015103670001 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter x
□ Kurang dari 10 Meter
8 Jumlah KK dalam 1 rumah 1 5 Sumber air Minum x□ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
9 Pekerjaan Utama □ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir x
□ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik x□ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
x
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
58 m2
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang) orang
5
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
11 Status Kepemilikan Tanah x
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
x
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri □ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa x□ Seng □ Daun-daun

13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada x

□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian

x
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada □ Tidak Ada □ Rusak Ringan x□ Rusak Berat/ Seluruhnya
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran x□ Kayu/ Papan □ Bambu
x
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
16 Jenis Kawasan Lokasi □x Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
Rumah Yang Ditempati
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik x□ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan x□ Rusak Berat/ Seluruhnya
BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH
B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni √

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Balangan, …..... Oktober 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Indro Arifianto, ST ..........................................

Paridah
 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
Desa/ Kelurahan
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian x□ Tidak Ada
: Desa Teluk Bayur □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

Kecamatan : Juai
2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian x□ Tidak Ada
Kabupaten : Balangan □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan x
□ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan x□ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut 10 5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
2 Nama Lengkap Marnah □ Rusak Ringan x□ Rusak Berat/ Seluruhnya
3 Usia 42 B. Aspek Kesehatan
4 Pendidikan Terakhir x
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi x□ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
5 Jenis Kelamin □ laki-laki x
□ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri x □ Tidak Ada
6 Alamat Lengkap Ds. Teluk Bayur Rt.04 □ Bersama/ MCK Komunal
7 No KTP/ NIK 6311014107410016 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter x
□ Kurang dari 10 Meter
8 Jumlah KK dalam 1 rumah 1 5 Sumber air Minum x□ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
9 Pekerjaan Utama □ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir x
□ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik x□ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
x
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
58 m2
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang) orang
5
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
11 Status Kepemilikan Tanah x
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
x
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri □ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa x□ Seng □ Daun-daun

13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada x

□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian

x
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada □ Tidak Ada □ Rusak Ringan x□ Rusak Berat/ Seluruhnya
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran x□ Kayu/ Papan □ Bambu
x
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
16 Jenis Kawasan Lokasi □x Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
Rumah Yang Ditempati
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik x□ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan x□ Rusak Berat/ Seluruhnya
BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH
B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni √

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Balangan, …..... Oktober 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Indro Arifianto, ST ..........................................

Marnah
 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
Desa/ Kelurahan
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian x□ Tidak Ada
: Desa Teluk Bayur □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

Kecamatan : Juai
2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian x□ Tidak Ada
Kabupaten : Balangan □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

Provinsi : Kalimantan Selatan

3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

4 Kondisi Balok □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
I Identitas Penghuni Rumah
1 Nomor Urut 11 5 Kondisi Struktur Atap □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
2 Nama Lengkap Yuliadi □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
3 Usia 46 B. Aspek Kesehatan
4 Pendidikan Terakhir x
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi x□ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
5 Jenis Kelamin x
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri x □ Tidak Ada
6 Alamat Lengkap Ds. Teluk Bayur Rt.01 □ Bersama/ MCK Komunal
7 No KTP/ NIK 6311011909760001 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter x
□ Kurang dari 10 Meter
8 Jumlah KK dalam 1 rumah 1 5 Sumber air Minum x□ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
9 Pekerjaan Utama □ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir x
□ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik x□ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
x
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
48.59 m2
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang) orang
5
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
11 Status Kepemilikan Tanah x
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
x
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri □ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa x□ Seng □ Daun-daun

13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada x

□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian

x
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada □ Tidak Ada □ Rusak Ringan x□ Rusak Berat/ Seluruhnya
15 Pernah Mendapatkan
Bantuan Perumahan
□ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran x□ Kayu/ Papan □ Bambu
x
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
16 Jenis Kawasan Lokasi □x Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
Rumah Yang Ditempati
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik x□ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan x□ Rusak Berat/ Seluruhnya
BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH
B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni √

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Balangan, …..... Oktober 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Indro Arifianto, ST ..........................................

Yuliadi
 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
Desa/ Kelurahan
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian x□ Tidak Ada
: Desa Baru □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

Kecamatan : Batu Benawa

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian x□ Tidak Ada
Kabupaten : Hulu Sungai Tengah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

Provinsi : Kalimantan Selatan

3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

4 Kondisi Balok □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut 44 5 Kondisi Struktur Atap □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
2 Nama Lengkap Akhmat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
3 Usia 42 B. Aspek Kesehatan
4 Pendidikan Terakhir x
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi x□ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
5 Jenis Kelamin x
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri x □ Tidak Ada
6 Alamat Lengkap Jl. Moh.HM.Thahir RT.04 Desa Baru □ Bersama/ MCK Komunal
7 No KTP/ NIK 6307021106570002 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter x
□ Kurang dari 10 Meter
8 Jumlah KK dalam 1 rumah 1 5 Sumber air Minum x□ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
9 Pekerjaan Utama □ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir x
□ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik x□ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
x
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
26.6 m2
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang) orang
2
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
11 Status Kepemilikan Tanah x
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
x
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri □ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa x□ Seng □ Daun-daun

13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada x

□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian
x
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada □ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

15 Pernah Mendapatkan □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
Bantuan Perumahan
x
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
16 Jenis Kawasan Lokasi □x Dataran Banjir □ KSPN x
□ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
Rumah Yang Ditempati
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar x□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik x□ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni √

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, …..... Oktober 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Indro Arifianto, ST ..........................................

Akhmat
 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

II Kondisi Fisik Rumah

PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian x□ Tidak Ada
: Desa Baru □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

: Batu Benawa
2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian x□ Tidak Ada
: Hulu Sungai Tengah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

: Kalimantan Selatan
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

: ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

4 Kondisi Balok □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

Nomor Urut 45 5 Kondisi Struktur Atap □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Nama Lengkap Jumiah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
Usia 43 B. Aspek Kesehatan
Pendidikan Terakhir x
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi x□ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
Jenis Kelamin □ laki-laki x
□ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri x □ Tidak Ada
Alamat Lengkap Jl. H.M Taher Rt.06 □ Bersama/ MCK Komunal
No KTP/ NIK 6307024603790002 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter x
□ Kurang dari 10 Meter
Jumlah KK dalam 1 rumah 1 5 Sumber air Minum x□ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
Pekerjaan Utama □ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir x
□ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik x□ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
x
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
36.75 m2
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang) orang
2
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
Status Kepemilikan Tanah x
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
x
Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri □ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa x□ Seng □ Daun-daun

Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada x

□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian
x
Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada □ Tidak Ada □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

Pernah Mendapatkan □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran x□ Kayu/ Papan □ Bambu
Bantuan Perumahan
x
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
Jenis Kawasan Lokasi □x Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
Rumah Yang Ditempati
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar x□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik x□ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni √

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, …..... Oktober 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Indro Arifianto, ST ..........................................

Jumiah
 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
Desa/ Kelurahan
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian x□ Tidak Ada
: Desa Baru □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

Kecamatan : Batu Benawa

2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian x□ Tidak Ada
Kabupaten : Hulu Sungai Tengah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

Provinsi : Kalimantan Selatan

3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan x□ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut 46 5 Kondisi Struktur Atap □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
2 Nama Lengkap Sahmi □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
3 Usia 64 B. Aspek Kesehatan
4 Pendidikan Terakhir x
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi x□ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
5 Jenis Kelamin x
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri x□ Tidak Ada
6 Alamat Lengkap Jl. H.M Taher Rt.06 □ Bersama/ MCK Komunal
7 No KTP/ NIK 6307020408580001 4 Jarak Sumber Air Minum □ Lebih dari 10 Meter x
□ Kurang dari 10 Meter
8 Jumlah KK dalam 1 rumah 1 5 Sumber air Minum x□ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
9 Pekerjaan Utama □ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir x
□ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik x□ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
x
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
36.75 m2
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang) orang
2
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
11 Status Kepemilikan Tanah x
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
x
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri □ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa x□ Seng □ Daun-daun

13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada x

□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian

x
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada □ Tidak Ada □ Rusak Ringan x
□ Rusak Berat/ Seluruhnya

15 Pernah Mendapatkan □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran x□ Kayu/ Papan □ Bambu
Bantuan Perumahan
x
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
16 Jenis Kawasan Lokasi □x Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
Rumah Yang Ditempati
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar x□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik x□ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni √

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, …..... Oktober 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Indro Arifianto, ST ..........................................

Sahmi
 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
Desa/ Kelurahan
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian x□ Tidak Ada
: Barabai Utara □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

Kecamatan : Barabai
2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian x□ Tidak Ada
Kabupaten : Hulu Sungai Tengah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
Provinsi : Kalimantan Selatan
Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan x□ Rusak Berat/ Seluruhnya
4 Kondisi Balok □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

I Identitas Penghuni Rumah □ Rusak Ringan x□ Rusak Berat/ Seluruhnya

1 Nomor Urut 51 5 Kondisi Struktur Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
2 Nama Lengkap Anwar □ Rusak Ringan x□ Rusak Berat/ Seluruhnya
3 Usia 69 B. Aspek Kesehatan
4 Pendidikan Terakhir x
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi x□ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
5 Jenis Kelamin x
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri x □ Tidak Ada
6 Alamat Lengkap Kamp. Sasak Dalam Rt.10/03 □ Bersama/ MCK Komunal
7 No KTP/ NIK 6307050107530327 4 Jarak Sumber Air Minum x□ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
8 Jumlah KK dalam 1 rumah 1 5 Sumber air Minum x□ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
9 Pekerjaan Utama □ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir x
□ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik x□ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
x
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
126 m2
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang) orang
3
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
11 Status Kepemilikan Tanah x
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
x
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri □ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa x□ Seng □ Daun-daun

13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada x

□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian

x
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada □ Tidak Ada □ Rusak Ringan x
□ Rusak Berat/ Seluruhnya

15 Pernah Mendapatkan □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran x□ Kayu/ Papan □ Bambu
Bantuan Perumahan
x
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
16 Jenis Kawasan Lokasi □x Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
Rumah Yang Ditempati
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan x
□ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik x□ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni √

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, …..... Oktober 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Indro Arifianto, ST ..........................................

Anwar
 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
Desa/ Kelurahan
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian x□ Tidak Ada
: Pajukungan □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

Kecamatan : Barabai
2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian x□ Tidak Ada
Kabupaten : Hulu Sungai Tengah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

Provinsi : Kalimantan Selatan

3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

4 Kondisi Balok □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
I Identitas Penghuni Rumah
1 Nomor Urut 52 5 Kondisi Struktur Atap □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
2 Nama Lengkap Banah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
3 Usia 69 B. Aspek Kesehatan
4 Pendidikan Terakhir x
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi x□ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
5 Jenis Kelamin □ laki-laki x
□ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri x □ Tidak Ada
6 Alamat Lengkap Pajukungan Rt.01 □ Bersama/ MCK Komunal
7 No KTP/ NIK 6307064107500092 4 Jarak Sumber Air Minum x□ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
8 Jumlah KK dalam 1 rumah 1 5 Sumber air Minum x□ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
9 Pekerjaan Utama □ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir x
□ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik x□ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
x
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
126 m2
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang) orang
2
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
11 Status Kepemilikan Tanah x
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
x
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri □ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa x□ Seng □ Daun-daun

13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada x

□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian

x
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada □ Tidak Ada □ Rusak Ringan x
□ Rusak Berat/ Seluruhnya

15 Pernah Mendapatkan □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran x□ Kayu/ Papan □ Bambu
Bantuan Perumahan
x
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
16 Jenis Kawasan Lokasi □x Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
Rumah Yang Ditempati
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan x
□ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik x□ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni √

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, …..... Oktober 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Indro Arifianto, ST ..........................................

Banah
 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
Desa/ Kelurahan
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian x□ Tidak Ada
: Pajukungan □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

Kecamatan : Barabai
2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian x□ Tidak Ada
Kabupaten : Hulu Sungai Tengah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

Provinsi : Kalimantan Selatan

3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

4 Kondisi Balok □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
I Identitas Penghuni Rumah
1 Nomor Urut 53 5 Kondisi Struktur Atap □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
2 Nama Lengkap Lamsiah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
3 Usia 62 B. Aspek Kesehatan
4 Pendidikan Terakhir x
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi x□ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
5 Jenis Kelamin □ laki-laki x□ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri x □ Tidak Ada
6 Alamat Lengkap Pajukungan Rt.06 □ Bersama/ MCK Komunal
7 No KTP/ NIK 6307064405600001 4 Jarak Sumber Air Minum x□ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
8 Jumlah KK dalam 1 rumah 1 5 Sumber air Minum x□ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
9 Pekerjaan Utama □ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir x
□ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik x□ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
x
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
48 m2
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang) orang
2
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
11 Status Kepemilikan Tanah x
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
x
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri □ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa x□ Seng □ Daun-daun

13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada x

□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian

x
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada □ Tidak Ada □ Rusak Ringan x
□ Rusak Berat/ Seluruhnya

15 Pernah Mendapatkan □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran □ Kayu/ Papan □ Bambu
Bantuan Perumahan
x
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
16 Jenis Kawasan Lokasi □x Dataran Banjir □ KSPN x□ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
Rumah Yang Ditempati
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik x□ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni √

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, …..... Oktober 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Indro Arifianto, ST ..........................................

Lamsiah
 LEMBAR PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

A. FORMAT PENILAIAN
Desa/ Kelurahan
II Kondisi Fisik Rumah
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A. Aspek Keselamatan
1 Pondasi □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian x□ Tidak Ada
: Pajukungan □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

Kecamatan : Barabai
2 Sloof □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian x□ Tidak Ada
Kabupaten : Hulu Sungai Tengah □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

Provinsi : Kalimantan Selatan

3 Kondisi Kolom/ Tiang □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada

Nama File Foto : ....................................................................... □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

4 Kondisi Balok □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
I Identitas Penghuni Rumah
1 Nomor Urut 54 5 Kondisi Struktur Atap □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian □ Tidak Ada
2 Nama Lengkap Yuseran □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
3 Usia 60 B. Aspek Kesehatan
4 Pendidikan Terakhir x
□ Tidak Punya Ijazah □ SMP/ Sederajat □ D1/D2/D3 1 Jendela/ Lubang Cahaya □ Ada Mencukupi x□ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
□ SD/ Sederajat □ SMA/ Sederajat □ D4/S1 2 Ventilasi □ Ada Mencukupi □ Ada, Tidak Mencukupi □ Tidak Ada
5 Jenis Kelamin x
□ laki-laki □ Perempuan 3 Kepemilikan Kamar Mandi dan WC □ Sendiri x □ Tidak Ada
6 Alamat Lengkap Pajukungan Rt.07 □ Bersama/ MCK Komunal
7 No KTP/ NIK 6307062805700003 4 Jarak Sumber Air Minum x□ Lebih dari 10 Meter □ Kurang dari 10 Meter
8 Jumlah KK dalam 1 rumah 1 5 Sumber air Minum x□ PDAM □ Sumur □ Air Hujan
9 Pekerjaan Utama □ PNS □ Pramuwisma □ Tukang/Montir □ Nelayan □ Air Kemasan/ Isi Ulang □ Mata Air □ Lainnya
□ TNI/POLRI □ Ojek/ Supir x
□ Petani □ Buruh Harian 6 Sumber Listrik x□ PLN dengan Meteran □ Listrik Non PLN
□ BUMD □ Honorer □ Wira Usaha □ Lainnya □ PLN Tanpa Meteran □ Bukan Listrik
□ Pensiunan □ Karyawan □ Lansia/RT □ Tidak Bekerja C. Aspek Persyaratan Luas Dan Kebutuhan Ruang
10 Pendapatan atau
Penghasilan per Bulan
x
□ < 1,2 Juta □ 2,7 - 3,1 Juta □ > 4,2 Juta 1 Luas Rumah (M2)
80 m2
□ 1,9 - 2,1 Juta □ 3,2 - 3,6 Juta 2 Jumlah Penghuni (Orang) orang
4
□ 2,2 - 2,6 Juta □ 3,7 - 4,2 Juta D. Aspek Komponen Bahan Bangunan
11 Status Kepemilikan Tanah x
□ Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa 1 Material Atap Terluas □ Genteng □ Jerami □ Rumbia
□ Bukan Milik Sendiri □ Asbes □ Ijuk □ Lainnya
x
12 Status Kepemilikan Rumah □ Milik Sendiri □ Bukan Milik Sendiri □ Kontrak/ Sewa x□ Seng □ Daun-daun

13 Aset Rumah di Tempat Lain □ Ada x

□ Tidak Ada 2 Kondisi Penutup Atap □ Baik □ Rusak Sedang/ Sebagian

x
14 Aset Tanah di Tempat Lain □ Ada □ Tidak Ada □ Rusak Ringan x
□ Rusak Berat/ Seluruhnya

15 Pernah Mendapatkan □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu □ Ya, Lebih dari 10 Tahun yang Lalu 3 Material Dinding Terluas □ Tembok Plesteran x□ Kayu/ Papan □ Bambu
Bantuan Perumahan
x
□ Ya, Kurang dari 10 Tahun yang Lalu □ Tembok Tanpa Plesteran □ Plesteran Anyaman Bambu □ Rumbia
16 Jenis Kawasan Lokasi □x Dataran Banjir □ KSPN □ GRC/Asbes □ Anyaman Bambu/ Bilik □ Lainnya
Rumah Yang Ditempati
□ KEK □ Pesisir Nelayan 4 Kondisi Dinding □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Perbatasan □ Pulau-pulau terkecil/ Terluar □ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya
□ Kumuh □ Daerah Tertinggal dan Terpencil 5 Material Lantai Terluas □ Marmer/ Granit □ Plesteran □ Timah
□ Transmigrasi □ Dekat Jalur Berbahaya (Jalur Kereta, □ Keramik x□ Kayu
Lereng, Sutet)
□ Rawan Bencana □ Ubin/ Tegel □ Bambu
□ Diperuntukkan untuk Permukiman 6 Kondisi Lantai □ Baik x□ Rusak Sedang/ Sebagian
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat/ Seluruhnya

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DILIH

B. FOTO/DOKUMENTASI C. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH*)

Rumah Layak Huni √

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan Barabai, …..... Oktober 2022

Kecamatan Hantakan Calon Penerima Bantuan

Indro Arifianto, ST ..........................................

Yuseran