Anda di halaman 1dari 1

CIX/32

Formulir 3A : Penilaian Sikap Perilaku

DAFTAR PENILAIAN SIKAP PERILAKU


Program : Pelatihan Dasar Calon PNS Golongan III Angkatan LXI Tahun 2022
Penilai : Puskesmas Kalijudan – Dinas Kesehatan Kota Surabaya (Aktualisasi dan PKTB)
Penilai : Instansi asal peserta

NO NAMA KEDISIPLINAN KEPEMIMPINAN KERJA SAMA PRAKARASA

1 2 3 4 5 6
1.

2.

3.

4.

dst.

Surabaya ,..... .......... 2022

JABATAN
MENTOR

( dr.Ageng Rusbaya )

Anda mungkin juga menyukai