SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PIKO DELTA FERHANEDI BIN ZAINAL ABIDIN
NIK :
Alamat : Dusun Lengaluh Timur Desa Dane Rase Kecamatan Keruak
Agama : Islam
Status : Kawin
Dengan ini menyatakan dengan sungguhnya dengan penuh kesadaran diri bahwa atas
nama Allah Yang Maha Esa dengan disaksikan saksi-saksi dibawah ini Saya bersedia dan
sanggup:
1. Mengerjakan ibadah Sholat Fardu Lima waktu.
2. Menjaga perkataan dari ucapan kotor (menyumpah) terutama kepada keluarga dan
masyarakat.
3. Tidak meminum, minuman keras.
4. Tidak Menggunaan Obat Terlarang (Narkotika dan sejenisnya).
5. Tidak menerima tamu diluar ketentuan jam bertamu serta tidak membawa orang
diluar mahrom.
6. Menjaga keamanan dan ketertiban lingkungan rumah demi kenyamanan bersama.
Apabila di kemudian hari saya melanggar apa yang telah ditetapkan diatas, maka sebagai
jaminan saya siap keluar demi hukum dari kepemilikan rumah pemberian Papuk Tuan
(H. Syamsuddin Akbar) dan menerima sanksi lainnya. Demikian surat pernyataan jaminan
dan kesanggupan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala Keluarga Lengaluh, 1 Februari 2022

Yang Membuat Pernyataan,

H. SYAMSUDDIN AKBAR PIKO DELTA VERHANEDI

Mengetahui
Kepala Desa Dane Rase

SAMSUDDIN
SAKSI-SAKSI
Kawil Lengaluh Timur

MASRUN WAHAB H. MASLUN

ABDUL AZIS ANSORI ABDULLAH

SAKSI-SAKSI
 HAERANAH NURHASANAH

SALWATI YULIA SRI WAHYUNI

IKA MARDIANA SITI