LAMPIRAN 1

JADWAL PALANG PELAKSANAAN KEGIATAN PENGEMBANGAN AIR PERMUKAAN TA. 2011

BULAN KE :
Bobot
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nop Des
JENIS DAN TAHAPAN KEGIATAN Progres
Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu

I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV (%)

I KEGIATAN BANSOS PLA

A PERSIAPAN 20
1 JUKLAK DITERIMA OLEH KAB 2
2 PEMBUATAN JUKNIS OLEH KAB. 2
3 SK-SK TIM 4
4 DESAIN SEDERHANA 4
5 RUKK & SURAT PERJANJIAN 4
6 PEMBUKAAN REK PETANI 4

B PELAKSANAAN 80
1 TRANSFER DANA 4
KE REKENING KELOMPOK

2 KONSTRUKSI *) 76
3 MONITORING : OLEH KABUPATEN
OLEH PROPINSI
EVALUASI : OLEH KABUPATEN
OLEH PROPINSI
OLEH PUSAT
4 PELAPORAN
- BULANAN
- TRIWULAN
- TAHUNAN/AKHIR

*) Realisasi fisik dihitung berdasarkan kemajuan fisik yang telah dilaksanakan dengan mengacu pada jumlah dana yang telah terpakai untuk melaksanakan kegiatan dimaksud

LAMPIRAN 2

CONTOH
RENCANA USULAN KEGIATAN KELOMPOK
PENGEMBANGAN AIR PERMUKAAN
TAHUN 2011

Biaya yang Sumber Pembiayaan

Harga satuan
No Kegiatan Volume diperlukan Tugas Perbantuan APBD Sharing Petani Jumlah (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = (6 + 7 +8)
1. Bahan/Material
- Pasir
- Semen
- Batu kali
- Batu bata
- dst …………..

2. Insentif tenaga kerja

- …………..
- …………..
- …………..
- …………..
- dst …………..

3 …………………..
- …………..
- …………..
- dst …………..

Total

………………….., ………………2011
Disetujui Ketua KelompokTani,
Kepala Dinas

ttd ttd
Nama Jelas Nama Jelas

39
 ALOKASI PENGEMBANGAN AIR PERMUKAAN LAMPIRAN 3
TAHUN ANGGARAN 2011

Pengembangan Air Permukaan

No Propinsi / Kabupaten / Kota Tanaman Pangan Hortikultura Perkebunan Peternakan
Unit Biaya Unit Biaya Unit Biaya Unit Biaya

TOTAL INDONESIA 384 19.200.000.000 60 3.000.000.000 86 4.300.000.000 76 3.800.000.000

1 Prop. Jawa Barat 22 1.100.000.000 24 1.200.000.000 - - - -

1 Bogor 5 250.000.000
2 Cianjur 10 500.000.000
3 Cirebon 5 250.000.000
4 Majalengka 5 250.000.000 5 250.000.000
5 Subang 2 100.000.000
6 Sukabumi 5 250.000.000
7 Tasikmalaya 4 200.000.000
8 Kota Bogor 5 250.000.000

40
 Pengembangan Air Permukaan
No Propinsi / Kabupaten / Kota Tanaman Pangan Hortikultura Perkebunan Peternakan
Unit Biaya Unit Biaya Unit Biaya Unit Biaya

2 Prop. Jawa Tengah 1 50.000.000 6 300.000.000 3 150.000.000 12 600.000.000

9 Banyumas 5 250.000.000
10 Brebes 5 250.000.000
11 Jepara 1 50.000.000
12 Magelang 4 200.000.000
13 Pati 2 100.000.000
14 Pemalang 2 100.000.000
15 Purbalingga 1 50.000.000
16 Semarang 2 100.000.000

3 Prop. DIY 5 250.000.000 4 200.000.000 6 300.000.000 - -

17 Bantul 4 200.000.000
18 Gunung Kidul 2 100.000.000
19 Kulon Progo 3 150.000.000 4 200.000.000
20 Sleman 2 100.000.000

41
 Pengembangan Air Permukaan
No Propinsi / Kabupaten / Kota Tanaman Pangan Hortikultura Perkebunan Peternakan
Unit Biaya Unit Biaya Unit Biaya Unit Biaya

4 Prop. Jawa Timur 41 2.050.000.000 13 650.000.000 16 800.000.000 2 100.000.000

21 Gresik 2 100.000.000
22 Madiun 16 800.000.000 16 800.000.000 2 100.000.000
23 Magetan 15 750.000.000
24 Nganjuk 3 150.000.000
25 Tuban 8 400.000.000 10 500.000.000

5 Prop. Sumatera Utara 6 300.000.000 - - - - - -

26 Toba Samosir 4 200.000.000
27 Kota Tebing Tinggi 2 100.000.000

6 Prop. Sumatera Barat 40 2.000.000.000 - - 7 350.000.000 8 400.000.000

28 Agam 2 100.000.000 2 100.000.000
29 Pasaman 5 250.000.000
30 Pesisir Selatan 5 250.000.000 2 100.000.000
31 Sijunjung 5 250.000.000
32 Solok 5 250.000.000
33 Tanah Datar 5 250.000.000 2 100.000.000
34 Kota Padang Panjang 5 250.000.000
35 Kota Pandang 1 50.000.000
36 Dharmas Raya 2 100.000.000
37 Pasaman Barat 10 500.000.000 4 200.000.000

42
 Pengembangan Air Permukaan
No Propinsi / Kabupaten / Kota Tanaman Pangan Hortikultura Perkebunan Peternakan
Unit Biaya Unit Biaya Unit Biaya Unit Biaya

7 Prop. Jambi 5 250.000.000 - - - - - -

38 Bungo 5 250.000.000

8 Prop. Kalimantan Barat - - - - - - 2 100.000.000

39 Pontianak 2 100.000.000

9 Prop. Kalimantan Selatan - - 6 300.000.000 - - - -

40 Hulu Sungai Selatan 6 300.000.000

10 Prop. Kalimantan Tengah 6 300.000.000 - - - - - -

41 Lamandau 3 150.000.000
42 Murung Rayang 3 150.000.000

11 Prop. Kalimantan Timur 10 500.000.000 - - - - 8 400.000.000

43 Berau 4 200.000.000
44 Bulungan 10 500.000.000 1 50.000.000
45 Kota Samarinda 3 150.000.000

43
 Pengembangan Air Permukaan
No Propinsi / Kabupaten / Kota Tanaman Pangan Hortikultura Perkebunan Peternakan
Unit Biaya Unit Biaya Unit Biaya Unit Biaya

12 Prop. Sulawesi Utara 26 1.300.000.000 5 250.000.000 - - - -

46 Minahasa 2 100.000.000
47 Sangihe 21 1.050.000.000
48 Talaud 3 150.000.000
49 Kota Bitung 5 250.000.000

13 Prop. Sulawesi Tengah 16 800.000.000 - - - - - -

50 Banggai 16 800.000.000

14 Prop. Sulawesi Selatan 89 4.450.000.000 - - - - - -

51 Bantaeng 16 800.000.000
52 Luwu 10 500.000.000
53 Pangkep 23 1.150.000.000
54 Pinrang 10 500.000.000
55 Sidenreng Rappang 10 500.000.000
56 Soppeng 10 500.000.000
57 Kota Makassar 10 500.000.000

44
 Pengembangan Air Permukaan
No Propinsi / Kabupaten / Kota Tanaman Pangan Hortikultura Perkebunan Peternakan
Unit Biaya Unit Biaya Unit Biaya Unit Biaya

15 Prop. Sulawesi Tenggara 29 1.450.000.000 2 100.000.000 - - - -

58 Buton 3 150.000.000
59 Buton Utara 4 200.000.000
60 Konawe 5 250.000.000
61 Kolaka 3 150.000.000
62 Muna 2 100.000.000
63 Kota Bau-Bau 2 100.000.000
64 Konawe Selatan 5 250.000.000
65 Konawe Utara 3 150.000.000
66 Bombana 2 100.000.000
67 Kolaka Utara 2 100.000.000

16 Prop. Maluku - - - - 2 100.000.000 12 600.000.000

68 Maluku Tenggara 2 100.000.000 2 100.000.000
69 Maluku Tenggara Barat 10 500.000.000

45
 Pengembangan Air Permukaan
No Propinsi / Kabupaten / Kota Tanaman Pangan Hortikultura Perkebunan Peternakan
Unit Biaya Unit Biaya Unit Biaya Unit Biaya

17 Prop. Bali - - - - 3 150.000.000 17 850.000.000

70 Badung 10 500.000.000
71 Bangli 2 100.000.000
72 Buleleng 1 50.000.000 5 250.000.000
73 Tabanan 2 100.000.000

18 Prop. NTB 41 2.050.000.000 - - 19 950.000.000 - -

74 Bima 3 150.000.000
75 Lombok Barat 4 200.000.000
76 Lombok Tengah 10 500.000.000
77 Lombok Timur 6 300.000.000
78 Lombok Utara 10 500.000.000 5 250.000.000
79 Sumbawa 11 550.000.000 5 250.000.000
80 Kota Bima 6 300.000.000

19 Prop. NTT 5 250.000.000 - - 20 1.000.000.000 - -

81 Alor 5 250.000.000 20 1.000.000.000

46
 Pengembangan Air Permukaan
No Propinsi / Kabupaten / Kota Tanaman Pangan Hortikultura Perkebunan Peternakan
Unit Biaya Unit Biaya Unit Biaya Unit Biaya

20 Prop. Papua 1 50.000.000 - - - - - -

82 Jayapura 1 50.000.000

21 Prop. Bengkulu 15 750.000.000 - - - - 5 250.000.000

83 Bengkulu Selatan 10 500.000.000 1 50.000.000
84 Muko-Muko 5 250.000.000
85 Kepahiang 4 200.000.000

22 Prop. Maluku Utara 5 250.000.000 - - - - 6 300.000.000

86 Halmahera Barat 4 200.000.000
87 Halmahera Timur 2 100.000.000
88 Halmahera Selatan 5 250.000.000

23 Prop. Gorontalo 11 550.000.000 - - - - - -

89 Gorontalo Utara 11 550.000.000

24 Prop. Papua Barat 10 500.000.000 - - 10 500.000.000 4 200.000.000

90 Sorong 4 200.000.000
91 Manokwari 10 500.000.000 10 500.000.000

47
 LAMPIRAN 4.1

Form PSP.01
LAPORAN REALISASI FISIK DAN KEUANGAN
KEGIATAN DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA DAN SARANA PERTANIAN
T.A. 2011

Dinas : ……………………………..
Kabupaten : ……………………………..
Provinsi : ……………………………..
Subsektor : ……………………………..
Program : ……………………………..
Bulan : ……………………………..

Pagu DIPA Realisasi Lokasi Kegiatan

Keterangan
No. Aspek Kegiatan Keuangan Fisik Keuangan Fisik Nama Desa/ Koordinat
(Rp) (Ha) (Rp) (%) Konstruksi (Ha) Tanam (Ha) Kelompok Kecamatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
A. Pengelolaan Air Irigasi
1. Rehab JITUT
2. Rehab JIDES
3. TAM
4. Irigasi Tanah Dangkal
5. Irigasi Tanah Dalam
6. Air Permukaan
7. Pompa
8. Embung
9. Dam Parit
10. Sumur Resapan
11. P I P
12. Balai Subak
13. Sekolah Lapang

JUMLAH
Catatan :
1. Laporan dikirim ke Ditjen PSP Pusat, paling lambat tanggal 10 setiap bulan
2. Laporan ke Pusat ke Bagian Evaluasi dan Pelaporan d/a. Kanpus Kementerian Pertanian Gedung D Lantai 8 Jl. Harsono RM No. 3 Ragunan Jaksel
via Fax : 021-7816086 atau E-mail : simonevpla@deptan.go.id
3. Realisasi adalah realisasi kumulatif s/d bulan ini (bulan laporan)
4. Kolom (13) dapat diisi serapan tenaga kerja, dll
*) Coret yang tidak perlu
………………………., …………………………...…………. 2011

Penanggung jawab kegiatan Kabupaten

LAMPIRAN 4.2

Form PLA.02
LAPORAN REALISASI FISIK DAN KEUANGAN
KEGIATAN DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA DAN SARANA PERTANIAN TA 2011
Dinas : ……………………………..
Propinsi : ……………………………..
Subsektor : ……………………………..
Program : ……………………………..
Bulan : ……………………………..
Pagu DIPA Realisasi
Keterangan
No. Dinas Kabupaten/Kota*) Aspek Kegiatan Keuangan Fisik Keuangan Fisik
(Rp) (Ha) (Rp) (%) Konstruksi (Ha) Ta nam (Ha)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Dinas…………………….*) Pengelolaan Air Irigasi
Kab/Kota ………………… 1. Rehab JITUT
2. Rehab JIDES
3. TAM
4. Irigasi Tanah Dangkal
5. Irigasi Tanah Dalam
6. Air Permukaan
7. Pompa
8. Embung
9. Dam Parit
10. Sumur Resapan
11. P I P
12. Balai Subak
13. Sekolah Lapang
2 Dinas…………………….*)
Kab/Kota …………………

3 Dinas…………………….*)
Kab/Kota …………………

1. Rehab JITUT
2. Rehab JIDES
3. TAM
4. Irigasi Tanah Dangkal
5. Irigasi Tanah Dalam
6. Air Permukaan
7. Pompa
JUMLAH 8. Embung
9. Dam Parit
10. Sumur Resapan
11. P I P
12. Balai Subak
13. Sekolah Lapang

Ctt: 1. Laporan dikirim ke Ditjen PSP Pusat, paling lambat tanggal 10 setiap bulan
2. Laporan ke Pusat ke Bagian Evaluasi dan Pelaporan d/a. Kanpus Kementerian Pertanian Gedung D Lantai 8 Jl. Harsono RM No. 3 Ragunan Jaksel
3. Realisasi adalah realisasi kumulatif s/d bulan ini (bulan laporan)
4. Kolom (13) dapat diisi serapan tenaga kerja, dll
*) Diisi nama Dinas Kabupaten/Kota yang melaksanakan kegiatan PLA. **) Coret yang tidak perlu ………………………., ……………………...………………. 2011

Penanggung jawab kegiatan Propinsi

48
 LAMPIRAN 4.3

Form PLA.03
LAPORAN MANFAAT
KEGIATAN PRASARANA DAN SARANA PERTANIAN TA. 2007, 2008, 2009 dan 2010

Dinas : ………………………………..
Kabupaten : ………………………………..
Provinsi : ………………………………..
Subsektor : ………………………………..
Tahun : ………………………………..

No. Kegiatan Target Fisik DIPA Realisasi Fisik Manfaat

1 2 3 4 5

A. Aspek Pengelolaan Air Irigasi

1 Rehab JITUT
2 Rehab JIDES
3 T A M
4 Irigasi Tanah Dangkal
5 Irigasi Tanah Dalam
6 Air Permukaan
7 Pompa
8 Embung
9 Dam Parit
10 Sumur Resapan
11 PIP
12 Balai Subak
13 Sekolah Lapang

Catatan :
1. Laporan dikirim ke Ditjen PSP Pusat, paling lambat tanggal 10 setiap bulan
2. Laporan ke Pusat ke Bagian Evaluasi dan Pelaporan d/a. Kanpus Kementerian Pertanian Gedung D Lantai 8 Jl. Harsono RM No. 3 Ragunan Jaksel
via Fax : 021-7816086 atau E-mail : simonevpla@deptan.go.id
3. Manfaat harus terukur, contoh :
a. Kegiatan JITUT/JIDES seluas 500 Ha, menaikan IP 50 % dengan produktivitas 5 ton/Ha,
sehingga manfaat kegiatan berupa peningkatan produksi sebanyak 500 X 0,5 X 5 Ton = 1.250 ton
b. Rehab JUT/JAPROD
Manfaat mengurangi ongkos angkut Rp. 25; / Kg atau Rp. 25.000; / Ton pada areal dengan tingkat produksi 1.000 ton
sehingga manfaat kegiatan dapat mengurangi ongkos angkut Rp. 25.000 X 1.000 = Rp. 25.000.000;
c. Cetak Sawah Seluas 200 Ha
Menyebabkan perluasan areal tanam seluas 200 Ha dengan produktivitas 2,5 ton/Ha dan IP 150 %, sehingga manfaat
kegiatan cetak sawah berupa peningkatan produksi sebesar 200 X 2,5 ton X 1,5 = 750 ton

………….…………, ………………………… 2011

Penanggungjawab Kegiatan Kabupaten

LAMPIRAN 4.4

49
 Form PSP.04
REKAPITULASI LAPORAN MANFAAT
KEGIATAN PRASARANA DAN SARANA PERTANIAN TA. 2007, 2008, 2009 dan 2010

Dinas : ………………………………..
Provinsi : ………………………………..
Subsektor : ………………………………..

No. Kegiatan Target Fisik Realisasi Fisik Manfaat

1 2 3 4 7

A. Aspek Pengelolaan Air

1. Rehab JITUT
2. Rehab JIDES
3. TAM
4. Irigasi Tanah Dangkal
5. Irigasi Tanah Dalam
6. Air Permukaan
7. Pompa
8. Embung
9. Dam Parit
10.Sumur Resapan
11.P I P
12.Balai Subak
13.Sekolah Lapang

Catatan :
1. Laporan dikirim ke Ditjen PSP Pusat, paling lambat tanggal 10 setiap bulan
2. Laporan ke Pusat ke Bagian Evaluasi dan Pelaporan d/a. Kanpus Kementerian Pertanian Gedung D Lantai 8 Jl. Harsono RM No. 3 Ragunan Jaksel
via Fax : 021-7816086 atau E-mail : simonevpla@deptan.go.id
3 Manfaat harus terukur, contoh :
a. Kegiatan JITUT/JIDES seluas 500 Ha, menaikan IP 50 % dengan produktivitas 5 ton/Ha,
sehingga manfaat kegiatan berupa peningkatan produksi sebanyak 500 X 0,5 X 5 Ton = 1.250 ton
b. Rehab JUT/JAPROD
Manfaat mengurangi ongkos angkut Rp. 25; / Kg atau Rp. 25.000; / Ton pada areal dengan tingkat produksi 1.000 ton
sehingga manfaat kegiatan dapat mengurangi ongkos angkut Rp. 25.000 X 1.000 = Rp. 25.000.000;
c. Cetak Sawah Seluas 200 Ha
Menyebabkan perluasan areal tanam seluas 200 Ha dengan produktivitas 2,5 ton/Ha dan IP 150 %, sehingga manfaat
kegiatan cetak sawah berupa peningkatan produksi sebesar 200 X 2,5 ton X 1,5 = 750 ton

………………., ………………….…………. 2011

Penanggungjawab Kegiatan Propinsi

50
 LAMPIRAN 5

Outline Laporan Akhir

I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan dan Sasaran

II. Pelaksanaan
A. Lokasi (administratif dan koordinat)
B. Masukan
C. Tahap Pelaksanaan
D. Masalah
E. Pemecahan Masalah

III. HASIL

IV. MANFAAT

V. DAMPAK

VI. KESIMPULAN/SARAN

51
 LAMPIRAN 6

Lampiran 5
Daftar Isian (check list)
Pelaksanaan Kegiatan Pengembangan Sumber Air

No. URAIAN KEGIATAN KETERANGAN

I PERSIAPAN  

  1. Juklak Ada/tidak ada

  2. Juknis Ada/tidak ada

  3. Organisasi/kelembagaan Ada/tidak ada

  4. SID Sederhana  

  4.1. Calon lokasi  

a. Apakah di lokasi tersebut benar-benar

  memerlukan irigasi air permukaan Ya/tidak

  b. Apakah ada sumber air Ada/tidak ada

b. Debit air mencukupi untuk mengembangkan Cukup/tidak

  komoditi yg diusahakan cukup

  d. Apakah calon lokasi mudah diakses Ya/tidak

e. Apakah calon lokasi dilengkapi dengan titik

  koordinat Ya/tidak

f. Apakah calon lokasi diperkuat dengan SK

  Bupati/Kepala Dinas Ya/tidak

     

  4.2. Calon Petani  

  a. Apakah petani berdomisili di lokasi kegiatan Ya/tidak

  b. Apakah sdh terbentuk kelompok tani Ya/tidak

c. Apakah kelompok tani mempunyai respon

  positif terhadap kegitan ini Ya/tidak
d. Apakah calon petani diperkuat dengan SK
  Bupati/Kepala Dinas Ya/tidak

52
No. URAIAN KEGIATAN KETERANGAN

  4.3. Desain Sederhana  

  a. Apakah sudah disusun desain sederhana Sudah/belum

     

  5. RAB  

  a. Apakah telah disusun RAB kegiatan Sudah/belum

  b. Apakah RAB dilengkapi dengan rincian biaya Sudah/belum

  c. Apakah RAB sudah dilegalisir oleh Kadis Kab/Kota Sudah/belum

  d. Apakah RUKK sudah dilegalisir oleh Kadis Kab/Kota Sudah/belum

e. Apakah mekanisme pencairan rekening kelompok

  melalui "contra sign" Ya/tidak

f. Apakah perjanjian kerjasama sudah ditanda tangani

  para pihak Ya/tidak

     

II PENYUSUNAN SK  

  1. SK KPA, PPK, Bendahara Pengeluaran Ada/tidak ada

  2. SK Tim Teknis /Koorlap Ada/tidak ada

  3. SK Penetapan Lokasi dan Petani Ada/tidak ada

     

III PELAKSANAAN  

  1. Pelaksanaan konstruksi telah mengikuti desain Ya/tidak

  2. Pelaksanaan konstruksi telah mengikuti jadwal palang Ya/tidak

3. Hasil pelaksanaan (irigasi air permukaan) telah

  dimanfaatkan Sudah/belum

IV MONEV DAN PELAPORAN  

  4.1. Monitoring  

  a. Apakah sudah dibuat pedoman monitoring Sudah/belum

  b. Apakah sudah dibuat jadwal monitoring Sudah/belum

53
No. URAIAN KEGIATAN KETERANGAN

  c. Apakah sudah dibentuk Tim/Petugas monitoring Sudah/belum

d. Apakah sudah dibuat laporan pelaksanaan dan

  hasil monitoring Sudah/belum

     

  4.2. Evaluasi  

  a. Apakah sudah dibuat pedoman evaluasi Sudah/belum

  b. Apakah sudah dibuat jadwal evaluasi Sudah/belum

  c. Apakah sudah dibentuk Tim/Petugas evaluasi Sudah/belum

d. Apakah sudah dibuat laporan pelaksanaan dan

  hasil evaluasi Sudah/belum

     

  4.3. Pelaporan  

a. Laporan pertanggungjawaban dana sesuai tahap Sesuai/tdk

  kegiatan sesuai

  b. Apakah sudah dibuat laporan bulanan Sudah/belum

  c. Apakah sudah dibuat laporan akhir Sudah/belum

     

  5.1. Apakah sudah dibuat BA Penyelesaian Pekerjaan Sudah/belum

5.2. Apakah sudah dibuat dokumentasi (sebelum, dalam

  pelaksanaan dan akhir) Sudah/belum

  5.3. Apakah sudah dibuat dokumen bukti pembayaran Sudah/belum

  5.4. Apakah sudah dibuat pembukuan Sudah/belum

     

54