1. hadir pada hari / tanggal : Rabu s.d Jum’at, 29 Juni s.d 1 Juli 2022
Pukul : 08.00 s.d selesai (jadwal terlampir)
Tempat : ruang sie SMK Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kediri
Keperluan : mengambil blangko ijazah
(membawa berita acara rangkap 2)
Tembusan :
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KEDIRI
(KABUPATEN DAN KOTA KEDIRI)
Jalan Jaksa Agung Suprapto No. 2 Mojoroto Kota Kediri, Jawa Timur 64112 Telp.
& Fax. (0354) 6021727 Laman: www.kediricab.dindik.jatimprov.go.id E-mail:
cabdin.kediri@gmail.com
KEDIRI
Pada hari ini Rabu tanggal dua puluh sembilan bulan Juni tahun Dua ribu dua puluh dua,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi :
PIHAK PERTAMA menyerahkan Blangko Ijazah SMK tahun 2022 kepada PIHAK KEDUA, dan
PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima Ijazah SMK tahun 2022 dari PIHAK PERTAMA
sebagaimana berikut :
Demikianlah berita acara serah terima Blangko Ijazah SMK tahun 2022 ini buat oleh kedua
belah pihak. Sejak penandatangan berita acara ini, maka barang tersebut menjadi tanggung jawab
PIHAK KEDUA untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
TANGGAL JAM
NO NAMA SEKOLAH
PENGAMBILAN PENGAMBILAN
Note : Mohon tetap menerapkan protokol Kesehatan dengan hadir sesuai jadwal sehingga tidak
menimbulkan kerumunan serta menggunakan masker. Terima kasih