PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAY A

RSUD SMC
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SINGAPARNA MEDIKA CITRAUTAMA
Jalan Raya Rancamaya Singaparna Tasikmalaya, Telepon : (0265) 543456
Faksimil : (0265) 543437, Website : rssmc.tasikmalayakab.go.id
e-mail : rssmc@tasikmlayakab.go.id, Kode Pos 46412

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SINGAPARNA MEDIKA CITRAUTAMA
KABUPATEN TASIKMALAYA
NOMOR : 800/PER. /RSUD-SMC/2020
TENTANG
TATA LAKSANA LABORATORIUM TCM COVID-19
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SINGAPARNA MEDIKA CITRAUTAMA
KABUPATEN TASIKMALAYA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Singaparna Medika Citrautama
Kabupaten Tasikmalaya,

Menimbang : a. dalam rangka penanganan kasus corona virus disease

(Covid-19) yang terjadi di wilayah Kabupaten Tasikmalaya
dan sekitarnya, perlu penegakan diagnosis yang akurat
dan cepat;
b. bahwa RSUD Singaparna Medika Citrautama memiliki
Laboratorium Test Cepat Molekular (TCM) untuk
diagnostik Covid-19;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Peraturan
Direktur tentang Tata Laksana Laboratorium TCM Covid-
19 pada Rumah Sakit Umum Daerah Singaparna Medika
Citrautama Kabupaten Tasikmalaya;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah

Penyakit Menular;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
 2014 Nomor 298);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/
III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1691/MENKES/PER/ VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Tasikmalaya Nomor 4
Tahun 2014 Tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah
Kabupaten Tasikmalaya Nomor 3 Tahun 2011 tentang
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tasikmalaya
(Lembaran Daerah Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2014
10. Nomor 4);
Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor:445/Kep.186-
Dinkes/2020 Tentang Penetapan Rumah Sakit Rujukan
Penanggulangan Penyakit Infeksi Emerging Tertentu.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RSUD SINGAPARNA MEDIKA

CITRAUTAMA TENTANG TATA LAKSANA LABORATORIUM
TCM COVID-19 PADA RSUD SINGAPARNA MEDIKA
CITRAUTAMA KABUPATEN TASIKMALAYA

KESATU : Laboratorium TCM Covid-19 Rumah Sakit Umum Daerah

Singaparna Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya
merupakan bagian dari Instalasi Laboratorium RSUD SMC;
KEDUA : Tata Laksana Laboratorium TCM Covid-19 pada Rumah Sakit
Umum Daerah Singaparna Medika Citrautama Kabupaten
Tasikmalaya sebagaimana tercantum dalam lampiran I sampai
V keputusan ini;
KETIGA : Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan akan diadakan perubahan dan/atau perbaikan
sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan di dalam penetapannya.

Ditetapkan di : Singaparna
Pada tanggal : 20 Mei 2020

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah
Singaparna Medika Citrautama

dr. H. Iman Firmansyah, MM.Kes

NIP. 19730531 200212 1 003
Lampiran I : Peraturan Direktur RSUD SMC Kabupaten Tasikamalaya
Nomor : 800/PER. /RSUD SMC/2020
Tanggal : 20 Mei 2020

PETUNJUK TEKNIS
PEMERIKSAAN LABORATORIUM COVID-19
RUJUKAN EKSTERNAL RSUD SMC

A. Pemeriksaan laboratorium TCM Covid-19 di prioritaskan untuk kasus :

1. Pasien Dalam Pengawasan (PDP)
2. Orang Dalam Pemantauan (ODP) dengan RDT Reaktif
3. Kasus Konfirmasi
B. Persyaratan Pengiriman Spesimen
1. Melampirkan Fotocopy KTP dan/atau KK
2. Melampirkan isian Formulir Kasus sesuai pada lampiran 7 Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disease (COVID-19) Rev 4
Kemenkes RI (sesuai Lampiran II Perdir RSUD SMC)
3. Melampirkan isian Formulir Permohanan Pemeriksaan Covid-19 sesuai
Form Covid-05 pada SITB (sesuai Lampiran III Perdir RSUD SMC)
4. Melampirkan Surat Keterangan Hasil RDT Reaktif (untuk ODP)
5. Pengambilan spesimen dengan cara :
a. Swab nasopharing kanan dan kiri, tidak dilakukan swab oropharing.
b. Gunakan swab yang terbuat dari dacron/rayon steril dengan tangkai
plastik atau jenis Flocked Swab (tangkai lebih lentur). Jangan
menggunakan swab kapas atau swab yang mengandung Calcium Alginat
atau Swab kapas dengan tangkai kayu, karena mungkin mengandung
substansi yang dapat menghambat menginaktifasi virus dan dapat
menghambat proses pemeriksaan secara molekuler.
c. Persyaratan VTM gene expert :
1) PH 7,3 dengan +/- 0,2
2) Terdapat phenol red
3) Tidak ada lysis agent
6. Mengirimkan spesimen dalam VTM sesuai Pengelolaan Spesimen pada
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disease (Covid-19)
Rev 4 Kemenkes RI
C. Waktu Pengiriman dan Pemeriksaan Spesimen
1. Pada hari kerja hari Senin s/d Jum’at pukul 08.30 – 12.00 WIB dan hari
Sabtu pukul 08.30 – 10.00 WIB
2. Pengiriman spesimen di serahkan ke Laboratorium Sentral RSUD SMC
D. Penyampaian Hasil Pemeriksaan Laboratorium TCM Covid-19
1. Hasil pemeriksaan laboratorium TCM Covid-19 disampaikan kepada
instansi perujuk dengan Turn Around Time / TAT 1 (satu) hari setelah
spesimen diterima oleh Laboratorium TCM Covid-19 RSUD SMC
2. Hasil pemeriksaan specimen disampaikan kepada instansi perujuk dalam
bentuk file pdf / photo printout.
Lampiran II : Peraturan Direktur RSUD SMC Kabupaten Tasikmalaya
Nomor : 800/PER. /RSUD SMC/2020
Tanggal : 20 Mei 2020

FORMULIR KASUS COVID-19

Lampiran III : Peraturan Direktur RSUD SMC Kabupaten Tasikmalaya
Nomor : 800/PER. /RSUD SMC/2020
Tanggal : 20 Mei 2020

FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN COVID-19

Lampiran IV : Peraturan Direktur RSUD SMC Kabupaten Tasikamalaya
Nomor : 800/PER. /RSUD SMC/2020
Tanggal : 20 Mei 2020

CONTOH KETERANGAN PEMERIKSAAN RAPID DIAGNOSTIK TEST

(MENYESUAIKAN DENGAN FORMAT BAKU MASING-MASING INSTANSI)

KOP INSTANSI

(PUSKESMAS / DINKES / RS / LABORATORIUM)

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid Diagnostic Test (RDT), dengan

ini kami menerangkan :
Nama :
Umur :
Alamat :
Tanggal pemeriksaan :
Jenis / Merk RDT :
Hasil Pemeriksaan : Reaktif IgM/ Reaktif IgG/ Non Reaktif
Demikian keterangan ini dibuat, agar menjadi dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

……………, …..……….2020
Dokter Pemeriksa/ Penjab Laboratorium

(……………………………………)
NIP.
Lampiran V : Peraturan Direktur RSUD SMC Kabupaten Tasikamalaya
Nomor : 800/PER. /RSUD SMC/2020
Tanggal : 20 Mei 2020

PETUNJUK TEKNIS
PEMERIKSAAN LABORATORIUM COVID-19
RUJUKAN INTERNAL RSUD SMC DAN RUJUKAN PUSKESMAS
DALAM WILAYAH KABUPATEN TASIKMALAYA

A. Pemeriksaan laboratorium TCM Covid-19 di prioritaskan untuk kasus :

1. Pasien Dalam Pengawasan (PDP)
2. Orang Dalam Pemantauan (ODP) dengan komorbid yang di rawat
3. Kasus Konfirmasi
4. Orang Tanpa Gejal (OTG) atau Orang Dalam Pemantauan (ODP) dengan
RDT Reaktif
B. Persyaratan Rujukan Pemeriksaan Swab
1. Melampirkan Fotocopy KTP dan/atau KK
2. Melampirkan isian Formulir Kasus sesuai pada lampiran 7 Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disease (COVID-19) Rev 4
Kemenkes RI (sesuai Lampiran II Perdir RSUD SMC)
3. Melampirkan isian Formulir Permohonan Pemeriksaan Covid-19 sesuai
Form Covid-05 pada SITB (sesuai Lampiran III Perdir RSUD SMC)
4. Melampirkan Surat Keterangan Hasil RDT Reaktif
C. Waktu Pengambilan Swab Nasopahring
1. Pada hari kerja hari Senin s/d Sabtu pukul 08.30 – 10.00 WIB
2. Pengambilan swab nasopharing dilakukan di Ruang Isolasi UHUD RSUD
SMC.
D. Penyampaian Hasil Pemeriksaan Laboratorium TCM Covid-19
1. Hasil pemeriksaan laboratorium TCM Covid-19 disampaikan kepada
instansi perujuk dengan Turn Around Time / TAT 1 (satu) hari setelah
spesimen diterima oleh Laboratorium TCM Covid-19 RSUD SMC
2. Hasil pemeriksaan spesimen disampaikan kepada instansi perujuk dalam
bentuk file pdf / photo printout.