Persyaratan Proposal

1. Proposal mengetahui Ketua, Sekretaris, Camat den Lurah / Desa.

2. Tanggal Pembuatan Proposal........Januari 2022.
3. RAB Pengajuan Proposal Mengetahui TTD Ketua & Bendahara
4. PAkta Integritas ( Ketua ).
5. Surat Pertanggung Jawaban SPJ ( Ketua ).
6. Susunan Penguins / Struktur Organisasi / Susunan Panitia.
7. Melampékan KTP Ketua & Bendahara
8. Melampirkan Foto Coppy Rekening Bank Jatim Atas Nama Lembaga.
9. Menyertakan Foto Obyek Lembaga Permohonan Bantuan Sesuai
yang diajukan pemohon.
10.Surat Keterangan Terdaftar Untuk Tempat Ibadah di keluarkan
Oleh Kementerian Agama
11. Ijin Operasional Tempat Pendidikan Agama Yang di keluarkan
Oleh Kementerian Agama
12. Foto Copy NPWP Lembaga.
 CONTOH

PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN
DANA
PONDOK PESANTREN
TAHUN 2023

PONDOK PESANTREN

Alamat ........ Desa .... Kec. ........

Kabupupaten Situbondo
 Pondok Pesantern .....................
Alamat ..... Desa .... Kec. ........
Kabupaten Situbondo

Situbondo, Januari 2022

Nomor . /.........../1/2022
Lampiran : 1 (satu) Bendel
Perihal : Pemohonan Bantuan Dana
Pondok Pesantren.

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Situbondo
di —
SITUBONDO

Assalamu’ alaikum Wr. Wb.

Salam hormat kami sampaikan semoga Bapak Bupati senantiasa dalam

lindungan Allah swt. dan dalam keadaa sehat serta sukses selalu dalam menjalankan
tugas sehari-hari, perlu saya laporankan bahwa kondisi Pondok Pesantren
.Kp. Desa ........ . Kec. ....... . Kabupaten Situbondo hingga saat ini,
keadaan sarana dan prasarana pendidikan dalam pengoptimalan pendidikan masih
mengalami keterbatasan, berkaitan dengan hal tersebut maka Pondok Pesantren kami
berencana akan mengadakan pembangunan dan pengadaan sarana prasarana
dengan total Rp. ...... . . (......................). sebagaimana terlampir.

Terkait dengan hal tersebut maka Pondok Pesantren ..mengajukan

permohonan dana tersebut diatas dengan harapan Bapak Bupati berkenan untuk
mengabulkannya perhonan kami.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas kebijaksanaan Bapak

Bupati kami ucapkan terima kasih

Pengasuh Ponpes Sekretaris

Mengetahui :
Camat .. Lurah/Desa
A. Latar Belakang

Dalam kehidupan dan peradaban manusia dewasa ini senantiasa

mengalami perubahan untuk merespon hal tersebut, manusia berpacu
mengembangkan kualitas pendidikan dan ilmu pengetahuan yang dimilikinya,
sehingga kemampuan manusia dalam mengembangkan dunia pendidikan menjadi
terarah.

Untuk mendukung agar potensi manusia bisa dikembangkan dan

diarahkan tentunya memerlukan media dan sara prasarana yang memadai,
sehingga proses pengembangan pendidikan bisa menghasilkan sesuatu yang
telah di programkan, khususnya dalam pendidikan formal dan non formal yang
diselenggarakan ponpes.

Secara historis selama kurang lebih lima tahun Ponpes................Desa

Kec. . Kab. Situbondo, telah memberikan kontribusi yang cukup besar dalam
dunia pendidikan di Kabupaten Situbondo.

Atas dasar itulah maka kami memandang perlu adanya suatu upaya untuk
melengkapi sarana dan prasarana serta fasilitas Iain guna meningkatkan kualitas
pendidikan Ponpes.

Ponpes .......... ...... . Desa ...... Kec. ... . Kab. Situbondo telah
berdiri dari tahun namun secara fisik sarana dan prasarana masih belum
memadai untuk memenuhi kriterian yang layak.

Dari permasalahan diatas Ponpes ....... Desa ....... Kec. Kab.

Situbondo bermaksud mengajukan permohonan bantuan dana untuk
kepada Bapak Bupati Situbondo.

B. Tujuan Kegiatan.

Adapun tujuan Pembangunan dan Pengadaan sarana dan prasarana Ponpes

Desa ...Kec. Kab. Situbondo adalah Rencana
Anggran sebagaimana berikut
 CONTOH :

RENCANA ANGGARAN BELANJA PEMBANGUNAN

DAN PENGADAAN SARANA
PRASARANA
PONDOK PESANTREN ..........................

NO. NAMA BARANG VOLUME HARGA JUMLAM

1. Besi 10 lonjor 35.000,- 350.000,-
2. paku 2 kg 15.000,- 30.000,-
dll.

JUMLAH 380.000,-

Situbondo, Januari 2022

Pengasuh Bendahara
 SUSUNAN PENGURUS
PONDOK PESANTERN ......................

No. Nama Jabatan Keterangan

1. r embina
2. Ketua
3. oekretaris
4. Bendahara
r'engawas
6. Anggota

Situbondo, Januari 2022

Pengasuh Bendahara
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
Jabatan

Alamat
Bertindak untuk dan atas nama : .Alamat ... Desa .. Kec. . . Kab.
Ponpes
Situbondo

Dalam rangka pelaksanaan belanja hibah atas kegiatan Ponpes ... .....Alamat
...Desa Kec. Kabupaten Situbondo Tahun Anggaran 2023, dengan ini
menyatakan bahwa

Dana hibah yang diterima akan digunakan sesuai dengan Naskah Perjanjian
Hibah Daerah (NPHD) yang ditandatangani oleh pihak pertama dan pihak kedua.
5. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi, dan nepotisme (KKN).
6. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta Integritas ini, bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Situbondo, Januari 2022

Ketua /Pengurus/Lembaga
Disertakan Foto Obyeh yang Akan di Renovasi
Surat Keterangan Domisili Lembaga Yang Mengetahui Kepala desa
Buku Rekening Bank Jatim Atas Nama Lembaga
Surat keterangan terdaftar di Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Situbondo
NPWP LEMBAGA