INSTRUMEN

IDENTIFIKASI
(SCREENING)

ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS

Oleh:
Tim Prodi Pendidikan Khusus, FIP, UNJ

Jurusan Pendidikan Khusus

Fakultas Ilmu Pendidikan
Universitas Negeri Jakarta
2019
 PEDOMAN OBSERVASI
ANAK DENGAN GANGGUAN EMOSI DAN HAMBATAN PERILAKU

Nama : ………………………… Umur : ………………………… Jenis Kelamin :

………………………… Tempat Tgl. Lahir : ………………………… Pendidikan/kls :
………………………… Tgl. Pemeriksaan : ………………………… Pemeriksa :
…………………………

PETUNJUK
Beri tanda ceklis (✓) pada kolom YA jika aspek yang diamati ada/tampak pada anak, dan
beri tanda ceklis pada kolom TDK (tidak) jika aspek yang diamati tidak ada pada anak. Jika
ada informasi khusus untuk setiap aspek, silahkan tulis pada kolom catatan.
NO ASPEK YA TDK CATATAN

1 Terlihat kesal ketika

mengerjakan pekerjaan yang
diberikan

2 Tantrum ketika
mengerjakan pekerjaan

3 Mudah menangis ketika

sulit mengerjakan tugas

4 Tertawa atau menangis tidak

pada tempatnya ketika
menunggu giliran atau
mengerjakan tugas yang
diberikan

5 Mudah marah/marah meledak

ledak ketika mengerjakan
tugas yang diberikan

6 Kurang percaya diri ketika

diberikan tugas

7 Pemalu kepada orang yang

baru dikenal

Saran :

1. Definisi dari pernyataan mirip jadi seperti diulang-ulang pertanyaan nya, kurang spesifik bentuk
emosi yang di timbulkan cth : marah-marah, kesal, tantrum definisi nya agak mirip
2. Kurang menggali emosi anak selain marah, mungkin bisa lebih beragam emosi yang di
tampilkan. Cth : sedih, senang, tertawa, takut, cemas, melamun
Gambaran umum perilaku dan performa siswa:

Kesimpulan Umum:

Rekomendasi:

………………., …….. ………. 2019

Pemeriksa,

……………………………..
 PEDOMAN WAWANCARA
ANAK DENGAN GANGGUAN EMOSI DAN HAMBATAN PERILAKU

Nama : ………………………… Umur : ………………………… Jenis Kelamin :

………………………… Tempat Tgl. Lahir : ………………………… Pendidikan/kls :
………………………… Tgl. Pemeriksaan : ………………………… Pemeriksa :
…………………………

PETUNJUK
Beri tanda ceklis (✓) pada kolom YA jika aspek yang diamati ada/tampak pada anak, dan
beri tanda ceklis pada kolom TDK (tidak) jika aspek yang diamati tidak ada pada anak. Jika
ada informasi khusus untuk setiap aspek, silahkan tulis pada kolom catatan.
NO ASPEK YA TDK CATATAN

1 Suka mengganggu teman

2 Anak sering berkelahi

dengan teman/saudara di
rumah/di sekolah

3 Anak pernah mencuri di

sekolah/ di rumah

4 Anak sering dibully/

diintimidasi di kelas/sekolah

5 Anak sering
dibully/diintimidasi di rumah

6 Anak sering memukul

7 Anak sering mengambil

milik orang lain

8 Anak sering berbohong

9 Anak sering membuat

keributan di rumah

10 Anak sering membuat

keributan di sekolah

11 Anak sering melanggar

aturan/norma

12 Anak berlaku tidak sopan

kepada orang yang lebih tua

13 Anak sering lari dari rumah

14 Anak sering melamun/menyendiri

 15 Anak masih mengompol

16 Anak sering menghindari

tugas/tanggung jawab

17 Anak cenderung menarik diri

dari lingkungan sosial

18 Anak sering ingin menang sendiri

19 Anak mendominasi/
menguasai orang lain

20 Anak sering tidak tertarik

pada aktivitas di sekolah

21 Anak memiliki halusinasi

Kritik:
1. Banyak menggunakan kata “sering” , tetapi tidak dijelaskan sering nya itu sebanyak
apa. Dimana kata “sering” itu hanya menunjukan salah 1 sisi (baik/buruk) dan tidak
netral.
2. Kurang merepresentasikan penyebab timbulnya prilaku tersebut.
3. Jawaban Ya/tidak, kurang menggambarkan seberapa parah skala gangguan emosi dan
prilaku siswa.

Gambaran umum perilaku dan performa siswa:

Kesimpulan Umum:

Rekomendasi:
………………., …….. ………. 2019
Pemeriksa,

……………………………..
 PEDOMAN OBSERVASI
ANAK DENGAN GANGGUAN EMOSI DAN HAMBATAN PERILAKU

Nama : ………………………… Umur : ………………………… Jenis Kelamin :

………………………… Tempat Tgl. Lahir : ………………………… Pendidikan/kls :
………………………… Tgl. Pemeriksaan : ………………………… Pemeriksa :
…………………………

PETUNJUK
Beri tanda ceklis (✓) pada kolom YA jika aspek yang diamati ada/tampak pada anak, dan
beri tanda ceklis pada kolom TDK (tidak) jika aspek yang diamati tidak ada pada anak. Jika
ada informasi khusus untuk setiap aspek, silahkan tulis pada kolom catatan.
NO ASPEK YA TDK CATATAN

1 Terlihat kesal ketika

mengerjakan pekerjaan yang
diberikan

2 Tantrum ketika
mengerjakan pekerjaan

3 Mudah menangis ketika

sulit mengerjakan tugas

4 Tertawa atau menangis tidak

pada tempatnya ketika
menunggu giliran atau
mengerjakan tugas yang
diberikan

5 Mudah marah/marah meledak

ledak ketika mengerjakan
tugas yang diberikan

6 Kurang percaya diri ketika

diberikan tugas

7 Pemalu kepada orang yang

baru dikenal
Gambaran umum perilaku dan performa siswa:

Kesimpulan Umum:

Rekomendasi:

………………., …….. ………. 2019

Pemeriksa,

……………………………..
 IDENTIFIKASI LANJUTAN
ANAK DENGAN GANGGUAN FISIK MOTORIK

Nama : ………………………… Umur : ………………………… Jenis Kelamin :

………………………… Tempat Tgl. Lahir : ………………………… Pendidikan/kls :
………………………… Tgl. Pemeriksaan : ………………………… Pemeriksa :
…………………………

PETUNJUK
Beri tanda ceklis (✓) pada kolom YA jika aspek yang diamati ada/tampak pada anak, dan
beri tanda ceklis pada kolom TDK (tidak) jika aspek yang diamati tidak ada pada anak. Jika
ada informasi khusus untuk setiap aspek, silahkan tulis pada kolom catatan.
NO ASPEK YA TDK CATATAN

1 Salah satu/kedua bentuk

tangan tidak normal

2 Salah satu/kedua kaki tidak

berfungsi dengan baik
(layuh, lumpuh atau kaku)

3 Salah satu/kedua tangan

tidak berfungsi dengan
baik (layuh. lumpuh atau
kaku)

4 Otot sering mengalami kejang

5 Gerakan tangan kaku, kejang

atau tremor

6 Tidak dapat duduk tegak sendiri

7 Tidak dapat berdiri tegak sendiri

8 Tidak dapat merangkak

dengan baik

9 Cara berjalan tidak wajar

10 Posisi duduk tidak baik

11 Tidak dapat melompat

dengan baik

12 Sulit berjalan/lari di garis lurus

13 Sulit berjalan dengan tumit

14 Sulit berjalan maju/mundur

15 Sulit melempar/menendang
ke arah tertentu

16 Sulit menangkap/memukul
sesuatu

17 Sulit melakukan gerakan ke

samping kanan-kiri secara

bergantian

18 Tidak mempunyai
keseimbangan jalan di
balik/garis lurus

19 Sulit berdiri di atas satu

kaki, berjingkat secara
bergantian

20 Sulit membolak-balikkan badan

21 Tangan tidak dapat

memegang benda karena
layuh atau kaku

22 Tidak bisa mengancingkan

baju/celana sendiri

23 Tidak bisa
menalikan/mengikat tali
sepatu sendiri

24 Sulit menggunting sesuatu

dengan baik dan benar

25 Sering salah dalam

memegang alat tulis

26 Sulit mengambil benda kecil

yang menggunakan ibu jari dan
telunjuk

27 Sulit untuk membolak-

balikkan tangan dengan
cepat

28 Sering terjadi gerakan yang

tidak terkendali di luar
kemauan

29 Sulit dalam gerakan (tidak

sempurna, tidak
lentur/tidak terkendali)
Kritik:
1. Kata-kata “Tidak normal” kurang tepat, lebih baik diganti dengan “ada kelainan” / “ada
hambatan” / “tidak pada umumnya”
2. Kata-kata “baik dan benar” belum ada standar seberapa baik dan benar nya menurut
assesornya, setiap orang punya standar masing-masing, jadi masih belum
merepresentasikan seberapa gangguan yang ditimbulkan

Gambaran umum perilaku dan performa siswa:

Kesimpulan Umum:

Rekomendasi:

………………., …….. ………. 2019

Pemeriksa,

……………………………..
IDENTIFIKASI LANJUTAN
ANAK DENGAN GANGGUAN KOGNITIF/INTELEKTUAL

Nama : ………………………… Umur : ………………………… Jenis Kelamin :

………………………… Tempat Tgl. Lahir : ………………………… Pendidikan/kls :
………………………… Tgl. Pemeriksaan : ………………………… Pemeriksa :
…………………………
PETUNJUK
Beri tanda ceklis (✓) pada kolom YA jika aspek yang diamati ada/tampak pada anak, dan
beri tanda ceklis pada kolom TDK (tidak) jika aspek yang diamati tidak ada pada anak. Jika
ada informasi khusus untuk setiap aspek, silahkan tulis pada kolom catatan.
NO ASPEK YA TDK CATATAN

1 Selalu salah menyebut nama

2 Tidak dapat mengurus diri sendiri

3 Perkembangan bahasa terlambat

4 Kurang perhatian terhadap

lingkungan

5 Pandangan kosong

6 Koordinasi mata dan

telinga kurang

7 Lambat menyesuaikan tugas

8 Daya tangkap terhadap

belajar lambat

9 Perkembangan membaca lambat

10 Sulit memahami isi bacaan

11 Sulit mengenal huruf,

merangkai kata

12 Selalu keliru dalam membaca

13 Tidak fokus terhadap tugas

14 Sering salah huruf

15 Hasil tulisan buruk

16 Sulit mengenal konsep

ruang (kanan, kiri, atas,
bawah)

17 Sulit mengenal lambang bilangan

18 Sering salah menyebut warna

19 Sering salah mengucapkan

bilangan

20 Sering salah mengelompokkan

 benda

21 Kurang merespons apa

yang dilihat

22 Kurang merespons apa

yang didengar

23 Sering salah mengenal

konsep pagi, siang, malam

24 Sering salah mengenal

bentuk ukuran

25 Sering salah
membandingkan banyak
dan sedikit

Gambaran umum perilaku dan performa siswa:

Kesimpulan Umum:

Rekomendasi:

………………., …….. ………. 2019

Pemeriksa,
……………………………..
 IDENTIFIKASI LANJUTAN
ANAK DENGAN GANGGUAN PENDENGARAN DAN BICARA

Nama : ………………………… Umur : ………………………… Jenis Kelamin :

………………………… Tempat Tgl. Lahir : ………………………… Pendidikan/kls :
………………………… Tgl. Pemeriksaan : ………………………… Pemeriksa :
…………………………

PETUNJUK
Beri tanda ceklis (✓) pada kolom YA jika aspek yang diamati ada/tampak pada anak, dan
beri tanda ceklis pada kolom TDK (tidak) jika aspek yang diamati tidak ada pada anak. Jika
ada informasi khusus untuk setiap aspek, silahkan tulis pada kolom catatan.
NO ASPEK YA TDK CATATAN

1 Tidak mendengar suara

sama sekali

2 Mendengar suara keras

dalam jarak dekat (1 meter)

3 Sering salah paham dalam

pembicaraan

4 Sering menggunakan isyarat

pada waktu berkomunikasi

5 Berbicara/ucapan tidak
jelas/aneh, sehingga sulit
dimengerti

6 Mendekatkan/memiringkan
kepala pada waktu
mendengar pembicaraan

7 Tidak dapat (gagal)

menirukan suara secara
benar/tepat

8 Terlambat perkembangan bahasa

9 Kurang (tidak tanggap) bila

diajak bicara

10 Pernah sakit pada

satu/kedua telinga

Gambaran umum perilaku dan performa siswa:

Kesimpulan Umum:

Rekomendasi:

………………., …….. ………. 2019

Pemeriksa,

……………………………..
 IDENTIFIKASI LANJUTAN
ANAK DENGAN GANGGUAN PENGLIHATAN

Nama : ………………………… Umur : ………………………… Jenis Kelamin :

………………………… Tempat Tgl. Lahir : ………………………… Pendidikan/kls :
………………………… Tgl. Pemeriksaan : ………………………… Pemeriksa :
…………………………

PETUNJUK
Beri tanda ceklis (✓) pada kolom YA jika aspek yang diamati ada/tampak pada anak, dan
beri tanda ceklis pada kolom TDK (tidak) jika aspek yang diamati tidak ada pada anak. Jika
ada informasi khusus untuk setiap aspek, silahkan tulis pada kolom catatan.
NO ASPEK YA TDK CATATAN

1 Tidak bisa melihat (tidak

bisa mengenali objek
dengan
menggunakan matanya)

2 Tidak dapat melihat

objek/benda secara jelas pada
jarak 3-6 meter

3 Membaca buku dalam jarak

yang dekat

4 Mendekatkan objek ke mata

pada waktu berusaha untuk
mengenalinya

5 Mengalami kesulitan untuk

menemukan benda yang
jatuh

6 Meraba-raba pada saat

berjalan atau ketika berusaha
mengenali lingkungan/objek

7 Ada
kerusakan/ketidaknormalan
pada fisik mata
• Mata juling,
• Mata bergerak-gerak,
• Tidak memiliki bola mata,
• Berwarna putih di bagian
tengah,
• Ada benjolan,
• Mata tertutup,
• Bola mata
membesar/menonjol,
• Mata berair dan merah, dll
 8 Penglihatan kabur, tidak jelas
atau double

9 Sering
dituntun/menggunakan
tongkat pada waktu berjalan

10 Mengedipkan
mata/menggosok gosok mata
secara berlebihan

Gambaran umum perilaku dan performa siswa:

Kesimpulan Umum:

Rekomendasi:

………………., …….. ………. 2019

Pemeriksa,

……………………………..
 IDENTIFIKASI LANJUTAN
ANAK DENGAN SINDROMA AUTIS

Nama : ………………………… Umur : ………………………… Jenis Kelamin :

………………………… Tempat Tgl. Lahir : ………………………… Pendidikan/kls :
………………………… Tgl. Pemeriksaan : ………………………… Pemeriksa :
…………………………

PETUNJUK
Beri tanda ceklis (✓) pada kolom YA jika aspek yang diamati ada/tampak pada anak, dan
beri tanda ceklis pada kolom TDK (tidak) jika aspek yang diamati tidak ada pada anak. Jika
ada informasi khusus untuk setiap aspek, silahkan tulis pada kolom catatan.
NO ASPEK YA TDK CATATAN

1 Terlambat bicara

2 Tidak ada keinginan/usaha

untuk berkomunikasi dengan
bahasa

3 Merancau dengan bahasa

yang tidak dimengerti

4 Mengulang pertanyaan
lawan bicara

5 Tidak memahami
pembicaraan orang lain

6 Tidak ada empati

7 Tak acuh (cuek) terhadap

lingkungan

8 Tidak ada ketertarikan (sulit)

mau bermain dengan
sebayanya

9 Asyik dengan aktivitas

(dunianya) sendiri

10 Tidak mau menatap mata

pada saat berinteraksi

11 Semuanya sendiri (sulit

diatur/diarahkan)

12 Perilaku tidak terarah

(mondar mandir, berlari,
berputar, dll)

13 Tertawa/menangis tanpa sebab

 14 Ngamuk/emosi kacau bila
keinginan tidak terpenuhi
(tantrum)

15 Rasa takut yang tidak wajar

16 Menjilat/mencium benda

17 Sangat tahan terhadap rasa sakit

18 Menyakiti diri sendiri

19 Menutup telinga pada saat

mendengar suara tertentu

20 Ketakutan pada benda tertentu

21 Kepatuhan yang tidak

fleksibel terhadap suatu
rutinitas

22 Senang melakukan
aktivitas berulang-ulang

23 Kurang mampu bermain

imajinatif

24 Penggunaan bahasa yang

stereotipe dan repetitive

25 Biasa memanggil diri sendiri

langsung dengan nama diri
sendiri

Gambaran umum perilaku dan performa siswa:

Kesimpulan Umum:

Rekomendasi:
………………., …….. ………. 2019
Pemeriksa,

……………………………..
 IDENTIFIKASI LANJUTAN
ANAK ADHD

Nama : ………………………… Umur : ………………………… Jenis Kelamin :

………………………… Tempat Tgl. Lahir : ………………………… Pendidikan/kls :
………………………… Tgl. Pemeriksaan : ………………………… Pemeriksa :
…………………………

PETUNJUK
Beri tanda ceklis (✓) pada kolom YA jika aspek yang diamati ada/tampak pada anak, dan
beri tanda ceklis pada kolom TDK (tidak) jika aspek yang diamati tidak ada pada anak. Jika
ada informasi khusus untuk setiap aspek, silahkan tulis pada kolom catatan.
JENIS ASPEK YA TDK CATATAN

Ganggu 1 Sulit memusatkan

an perhatian
perhatia
n 2 Sering membuat
kesalahan (ceroboh)

3 Seperti tidak
mendengarkan
lawan bicara

4 Sering tidak
menyelesaikan tugas

5 Sulit merencanakan
dan mengatur
kegiatan

6 Menolak tugas
yang
membutuhkan
konsentrasi

7 Sering kehilangan
barang

8 Mudah teralihkan
perhatiannya

9 Pelupa

Hiperaktif 1 Bergerak/berjalan
seolah tanpa henti

2 Sering
meninggalkan
kursi

3 Berlari dan
 memanjat
berlebihan

4 Sulit diam/bekerja
dengan tenang

Impulsive 1 Menjawab seperti

menjerit

2 Sering berteriak

3 Sulit menunggu
giliran (mengantri)

4 Sering menyela
pembicaraan orang lain

Gambaran umum perilaku dan performa siswa:

Kesimpulan Umum:

Rekomendasi:

………………., …….. ………. 2019

Pemeriksa,

…………………………..
 IDENTIFIKASI LANJUTAN
ANAK LAMBAT BELAJAR (SLOW LEARNER)

Nama : ………………………… Umur : ………………………… Jenis Kelamin :

………………………… Tempat Tgl. Lahir : ………………………… Pendidikan/kls :
………………………… Tgl. Pemeriksaan : ………………………… Pemeriksa :
…………………………

PETUNJUK
Beri tanda ceklis (✓) pada kolom YA jika aspek yang diamati ada/tampak pada anak, dan
beri tanda ceklis pada kolom TDK (tidak) jika aspek yang diamati tidak ada pada anak. Jika
ada informasi khusus untuk setiap aspek, silahkan tulis pada kolom catatan.
NO ASPEK YA TDK CATATAN

1 Prestasi belajar (nilai ujian

dan raport) pada umumnya
rendah untuk hampir semua
mata
pelajaran

2 Sering terlambat dalam

menyelesaikan tugas
dibanding teman-temannya

3 Lambat dalam
memahami/menangkap pelajaran

4 Berada pada kelompok

ranking akhir di kelasnya

5 Pernah tidak naik kelas

6 Memiliki skor IQ 70-90 (hasil

tes kecerdasan oleh tenaga
ahli)

Gambaran umum perilaku dan performa siswa:

Kesimpulan Umum:
Rekomendasi:

………………., …….. ………. 2019

Pemeriksa,

……………………………..
 IDENTIFIKASI LANJUTAN
ANAK DENGAN KESULITAN BELAJAR

Nama : ………………………… Umur : ………………………… Jenis Kelamin :

………………………… Tempat Tgl. Lahir : ………………………… Pendidikan/kls :
………………………… Tgl. Pemeriksaan : ………………………… Pemeriksa :
…………………………

PETUNJUK
Beri tanda ceklis (✓) pada kolom YA jika aspek yang diamati ada/tampak pada anak, dan
beri tanda ceklis pada kolom TDK (tidak) jika aspek yang diamati tidak ada pada anak. Jika
ada informasi khusus untuk setiap aspek, silahkan tulis pada kolom catatan.
NO ASPEK YA TDK CATATAN

1 Mengalami
masalah/kesulitan dalam
berhitung

2 Mengalami
masalah/kesulitan dalam
membaca

3 Mengalami
masalah/kesulitan dalam
menulis

4 Mengalami masalah/kesulitan
dalam bicara/bahasa (sering
salah mengucapkan bunyi-
bunyi
bahasa)

5 Prestasi (nilai) matematika rendah

6 Mengalami
masalah/kesulitan
konsentrasi

7 Kesulitan dalam mengingat

kata atau huruf (sering
tertukar)

8 Tidak tenang pada waktu

membaca/bekerja

9 Ada kata/huruf yang hilang

pada saat membaca

10 Ada kata/huruf yang

disisipkan/ditambahkan

11 Impulsif
 12 Kurang percaya diri

13 Hiperaktif

Gambaran umum perilaku dan performa siswa:

Kesimpulan Umum:

Rekomendasi:

………………., …….. ………. 2019

Pemeriksa,

……………………………..
 IDENTIFIKASI LANJUTAN
ANAK DENGAN GANGGUAN KOMUNIKASI

Nama : ………………………… Umur : ………………………… Jenis Kelamin :

………………………… Tempat Tgl. Lahir : ………………………… Pendidikan/kls :
………………………… Tgl. Pemeriksaan : ………………………… Pemeriksa :
…………………………

PETUNJUK
Beri tanda ceklis (✓) pada kolom YA jika aspek yang diamati ada/tampak pada anak, dan
beri tanda ceklis pada kolom TDK (tidak) jika aspek yang diamati tidak ada pada anak. Jika
ada informasi khusus untuk setiap aspek, silahkan tulis pada kolom catatan.
NO ASPEK YA TDK CATATAN

1 Pendengaran normal (tidak

mengalami gangguan
pendengaran)

2 Bicara tidak jelas (sulit

dimengerti)

3 Suara sengou

4 Suara tidak jelas

5 Gagap pada saat bicara

6 Ada kerusakan pada organ

bicara (misal: bibir sumbing,
atau
kerusakan/ketidaknormalan
pada lidah, langit-langit, gigi,
pita suara)

Gambaran umum perilaku dan performa siswa:

Kesimpulan Umum:
Rekomendasi:

………………., …….. ………. 2019

Pemeriksa,

……………………………..
 IDENTIFIKASI LANJUTAN
ANAK GIFTED DAN TALENTED

Nama : ………………………… Umur : ………………………… Jenis Kelamin :

………………………… Tempat Tgl. Lahir : ………………………… Pendidikan/kls :
………………………… Tgl. Pemeriksaan : ………………………… Pemeriksa :
…………………………

PETUNJUK
Beri tanda ceklis (✓) pada kolom YA jika aspek yang diamati ada/tampak pada anak, dan
beri tanda ceklis pada kolom TDK (tidak) jika aspek yang diamati tidak ada pada anak. Jika
ada informasi khusus untuk setiap aspek, silahkan tulis pada kolom catatan.
NO ASPEK YA TDK CATATAN

1 Dapat membaca pada usia

lebih muda

2 Senang/banyak membaca

3 Memiliki perbendaharaan
kata yang banyak/luas

4 Menunjukkan rasa ingin

tahu/minat yang tinggi

5 Memiliki banyak
informasi/pengetahuan

6 Memiliki ingatan (daya

ingat) yang baik

7 Mudah mengerti/memahami

8 Mempunyai banyak minat/hobi

9 Tidak cepat puas dengan

prestasinya

10 Suka mencoba hal-hal baru

11 Senang dengan
permainan/kegiatan yang
membutuhkan pemikiran

12 Dapat berkonsentrasi/tekun
bekerja dalam waktu yang
cukup luas

13 Kritis, suka
bertanya/mempertanyakan
 14 Memiliki inisiatif dan
bekerja mandiri

15 Suka/mudah memberikan jawaban

dan gagasan

16 Memiliki keahlian yang

baik dalam bidang
keterampilan tertentu
(musik, olahraga,
menulis, melukis, menari, dll)

Gambaran umum perilaku dan performa siswa:

Kesimpulan Umum:

Rekomendasi:

………………., …….. ………. 2019

Pemeriksa,

……………………………..