KARTU PENDAFTARAN SSCASN DIKDIN

© Badan Kepegawaian Negara 2022

POLITEKNIK KEUANGAN NEGARA STAN

Formasi : Calon Mahasiswa PKN-STAN Reguler

No. Registrasi : 1616495592
No. Identitas KTP : 1202104304030001

KTP IJAZAH
Nama : CHELSEA OLIVIA TANISIA PURBA CHELSEA OLIVIA TANISIA PURBA

Tempat / Tanggal Lahir : LUMBAN PURBA / 03-04-2003 TAPANULI UTARA / 03-04-2003

Jenis Kelamin : Wanita

Sekolah Asal : SMA NEGERI 1 PAGARAN

Kualifikasi Pendidikan : SLTA/SMA SEDERAJAT

No. Ijazah / Tahun : DN-07/M-SMA/K13/0026586 / 2021
Jurusan : SEMUA JURUSAN [ ]

Tgl / Jam Pendaftaran : 29-04-2022 / 06:27:12

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1. Untuk Formasi Reguler : Kartu Keluarga (ukuran maksimal 1000 Kb dan format .pdf); ---
[ ]
1 2. Untuk Formasi Afirmasi ADEM Papua dan Papua Barat: Kartu Keluarga atau Surat Keterangan Hubungan Keluarga dari
Kelurahan/Kepala Desa, Surat keterangan dari Sekolah Menengah Atas (SMA) atau yang sederajat yang menyatakan
bahwa peserta merupakan peserta ADEM Papua dan Papua Barat. (ukuran maksimal 1000 Kb dan format .pdf); ---
3. Untuk Formasi Afirmasi Non-ADEM Papua, Papua Barat, Maluku, Maluku Utara, NTT : Kartu Keluarga atau Surat
Keterangan Hubungan Keluarga dari Kelurahan/Kepala Desa, Akta Kelahiran peserta, KTP ayah atau ibu kandung, Surat
rekomendasi dari Sekolah Menengah Atas (SMA) atau yang sederajat
(ukuran maksimal 1000 Kb dan format .pdf)

1. Untuk Formasi Reguler dan Afirmasi ADEM Papua dan Papua Barat calon lulusan tahun 2022: Upload Rapor SMA
[ ]
2 (semester gasal dan genap untuk kelas X dan XI serta semester gasal kelas XII) ---
2. Untuk Formasi Reguler dan Afirmasi ADEM Papua dan Papua Barat lulusan tahun 2021 dan sebelumnya : Upload Ijazah
SMA ---
3. Untuk Formasi Afirmasi Non-ADEM Papua, Papua Barat, Maluku, Maluku Utara, NTT calon lulusan tahun 2022: Upload
Ijazah SD, Ijazah SMP, Rapor SMA (semester gasal dan genap untuk kelas X dan XI serta semester gasal kelas XII) ---
4. Untuk Formasi Afirmasi Non-ADEM Papua, Papua Barat, Maluku, Maluku Utara, NTT lulusan 2021 dan sebelumnya :
Upload Ijazah SD, Ijazah SMP, Ijazah SMA (dokumen dalam satu file dengan ukuran 2000 Kb dan format .pdf);

Kartu Peserta UTBK (ukuran maksimal 750 Kb dan format .pdf)

[ ]
3
KTP bagi peserta yang berusia 17 tahun ke atas atau Kartu Keluarga (KK) bagi yang
[ ]
4 belum memiliki KTP atau Surat Keterangan Pengganti KTP (ukuran maksimal 500
Kb dan format .jpg)
POLITEKNIK KEUANGAN NEGARA STAN

Formasi : Calon Mahasiswa PKN-STAN Reguler

No. Registrasi : 1616495592
No. Identitas KTP : 1202104304030001

KTP IJAZAH
Nama : CHELSEA OLIVIA TANISIA PURBA CHELSEA OLIVIA TANISIA PURBA

Tempat / Tanggal Lahir : LUMBAN PURBA / 03-04-2003 TAPANULI UTARA / 03-04-2003

Jenis Kelamin : Wanita

Sekolah Asal : SMA NEGERI 1 PAGARAN

Kualifikasi Pendidikan : SLTA/SMA SEDERAJAT

No. Ijazah / Tahun : DN-07/M-SMA/K13/0026586 / 2021
Jurusan : SEMUA JURUSAN [ ]

Tgl / Jam Pendaftaran : 29-04-2022 / 06:27:12

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Pas foto berlatar belakang merah, mengenakan kemeja putih polos, dan bagi
[ ]
5 peserta wanita yang berjilbab mengenakan jilbab warna putih polos (ukuran
maksimal 500 Kb dan format .jpg)
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCASN

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

POLITEKNIK KEUANGAN NEGARA STAN

Nomor Registrasi 1616495592

Nama CHELSEA OLIVIA TANISIA PURBA
Jurusan SEMUA JURUSAN [ ]