PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

DINAS KESEHATAN
JALAN MELUR NO. 103 PHONE 23213
PEKANBARU
PERSYARATAN IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT

NO PERSYARATAN ADA TIDAK KET

ADA
1 Permohonan ditujukan kepada Kepala Badan Pelayanan
Terpadu Dan Penanaman Modal Kota Pekanbaru (materai
6000)
2 Foto copy KTP Direktur
3 Pas foto pemilik dan Direktur RS 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar
4 Denah lokasi dan denah bangunan
5 Izin HO/Izin Gangguan

6 Izin Mendirikan RS:

- Diatas tahun 2010 IMRS
- Dibawah tahun 2010 IMB
7 Profil Rumah Sakit
8 Rekomendasi dari Dinas Perhubungan (Andalalin)
9 Rekomendasi dari Dinas Badan Lingkungan Hidup (BLH)
10 Instrumen Self Assasment sesuai Klasifikasi RS
11 Gambar Desain (Blue Print) dan foto bangunan serta sarana
dan prasarana pendukung
12 Dokumen Pengelolaan Lingkungan:
- UKL/UPL
- Mou sampah medis dengan pihak ketiga
13 Daftar SDM
14 Daftar peralatan medis dan non medis
15 Daftar sediaan farmasi dan alkes
16 Berita acara uji fungsi peralatan kesehatan disertai
kelengkapan berkas izin pemanfaatan
17 Dokumen administrasi dan manajemen:
- Akta badan hukum RS
- Hospital bylaws/peraturan internal RS
- Komite medik
- Komite keperawatan
- Satuan pemeriksaan internal
- Surat Izin Praktik (SIP) Dokter
- Surat Izin Kerja (SIK) untuk tenaga kerja keseluruhan
lainnya
- SOP Rumah Sakit
- Surat penugasan klinis staf medis
- Surat keterangan/sertifikat hasil uji kalibrasi alat
kesehatan
18 Denah IPAL Limbah

Penerimaan Berkas Masuk Tanggal :

Tinjauan Ke lapangan Tanggal :