DATA PRIBADI SISWA

A. IDENTITAS
1. Nama Siswa ( lengkap) : ………………………………….…….L / P (lingkari)
2. No. Induk SN : ……………………………………………………….
3. Tempat , Tgl., lahir : ………………………………………………………..
4. Bahasa Sehari-hari : ………………………………………………………..
5. Agama : ……………………………………………….……….
6.  Suku Bangsa : …………………………………………………….….
7. Alamat : ……………………………….…Rt. …Rw. … No…
8. Telp. …………..…..……..HP. …………………….
9. Tinggal dengan : ……………………………………………………….
10.  Anak ke …….. dari jumlah …………., Kakak P : …..L : ……, Adik P : …..L : ….
11. Berasal / Pindahan dari Sekolah : ………………………………………………………
12.  Mulai Masuk Tanggal : ………………………………………………………

B.  ORANGTUA ATAU WALI SISWA

1. ORANG TUA / WALI
NO. ORANG TUA KANDUNG AYAH IBU WALI
1 NAMA
2 UMUR
3 PEKERJAAN
4 AGAMA
5 PENDIDIKAN TERAKHIR
6 ALAMAT

2. SAUDARA & ANGGOTA KELUARGA LAIN

NO NAMA L/P TGL. LAHIR HUBUNGAN SEKOLAH DI BEKERJA DI
.
1
2
3
4
5
6

C. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1. Jarak dari Rumah ke Sekolah : …………………………………………Km.
2. Berangkat ke Sekolah dengan : Jalan Kaki / Kend. Prib. / Kend. Umum / ………
3. Kendaraan Pribadi yang dimiliki : ……………………………………………………….
4. Keadaan Penerangan Rumah : Terang / Agak Terang / Remang – remang.
5. Suasana Tempat Tinggal : a. Komplek Perum; b. Perkampungan; c. Dekat Pabrik;
d. Kontrakan / kost; e. Dekat Pasar; f. Asrama / Ponpes
6. Ruang Tidur : a. Sendiri; b. Bersama – sama; c. Tdk. Tentu.
 7.  Ruang Belajar : a. Terpisah; b. Di ruang tamu; c. ……………..
8. Fasilitas Belajar di rumah : a. Lengkap; b. Kurang lengkap; c. Tdk lengkap
9. Keadaan Pustaka : a. Buku Paket : Lengkap / Tdk Lengkap / Tdk ada.
b. Buku LKS : Lengkap / Tdk lengkap / Tdk ada
10. Penunjang lain : a. Komputer : ada / tdk ada; b. TV : ada / tdk ada c. Majalah / Koran :
Berlangganan / tdk berlangg.

C. KEJASMANIAN DAN KEROHANIAN

1. Penyimpangan / Kelainan Jasmani : Ada / Tdk ada
Sebutkan bagian mana kalau ada : …………………………………………………
2. Penyakit Berat yang pernah diderita : …………………………….tahun ………
3. Berat Badan
a.    Kelas VII : Smt. 1 : ………….…Kg. ; Smt. 2 : …………….Kg.
b.    Kelas VIII : Smt. 1 : ……………Kg. ; Smt. 2 : …………….Kg.
c.    Kelas IX : Smt. 1 : …………..…Kg. ; Smt. 2 : …………….Kg.
4. Tinggi Badan
a.    Kelas VII : Smt. 1 : …………….Cm. ; Smt. 2 : …………….Cm.
b.    Kelas VIII : Smt. 1 : …………….Cm. ; Smt. 2 : …………….Cm.
c.    Kelas IX : Smt. 1 : …………….Cm. ; Smt. 2 : …………….Cm.
5. Golongan Darah : ………………………………………….
6. Keadaan Alat Indera : Mata : N / TN ; Hidung : N / TN
a.    Telinga : N / TN ; Mulut : N / TN
b.    Kulit : N / TN
c.    ( N : Normal; TN : Tidak Normal )
7. Dirawat di Rumah Sakit : Pernah / Tidak Pernah.*
Kalau pernah : ………….hari, tahun ………
8. Penyakit yang Sering Kambuh : …………………………………………………
Frekwensi : Rutin, tiap ……..…….sekali ; / Tidak tentu

D. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Asal Sekolah :
a. TK :……………………………………….
b. SD :……………………………………….
2. Pindahan dari Sekolah :………………………………….
3. Diterima tanggal :………………………………….
E. KETERANGAN LAIN
1. Restasi yang dicapai :…………………………………………………………
a. Pendidikan :…………………………………………………………
b. Kesenian :…………………………………………………………
c. Olahraga :…………………………………………………………
d. Keterampilan :…………………………………………………………
e. …………………… :…………………………………………………………
2. Hobi (Kegemaran) :………………………………………………………….
3. Mata pelajaran yang paling disenangi :…………………………………………………………
 4. Mata pelajaran yang kurang disenangi :………………………………………………………….
5. Mata pelajaran yang dianggap paling sulit :…………………………………………………..
6. Cita-cita :……………………………………………………
a. Pendidikan :……………………………………………………
b. Pekerjaan :……………………………………………………
7. Teman akrab :
a. Di Kelas :……………………………………………………..
b. Di Sekolah :……………………………………………………..
c. Di Rumah :……………………………………………………..
8. Ekskul yang diikuti : …………………………………………………….
9. Kegiatan Keagamaan :
a. Agama Islam : 1. Shalat Kadang-kadang / Tiap waktu
2. Baca Al-Qur’an Kadang-kadang / Lancar
10. Komunikasi Keluarga & fasilitas belajar
a. Perhatian Orang Tu : Kurang Baik / Cukup / Sangat Baik
b. Kontak Keluarga : Kurang Baik / Cukup / Sangat Baik
c. Fasilitas belajar : Kurang Baik / Cukup / Sangat Baik
11. Pemahaman diri :
a. Kelebihan :1. ……………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………….
4. …………………………………………………………………….
b. Kelemahan :1. …………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………
12. Tokoh Idola : ………………………………………………………………………..

Catatan : *Coret yang tidak perlu atau lingkari pilihan.

*Diisi dengan lengkap dan jelas.
*Setelah di isi, data dikembalikan ke Guru BP/BK