SURAT PERIZINAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Tanggal penerima :
Hubungan keluarga :

Dengan ini menyatakan bahwa menyetujui dan memberi izin kepada sekolah SMK
Karya Mandiri NU Garung yang bersangkutan untuk menuliskan biografi almarhum

dalam kegiatan perlombaan PORSEMA, serta

mendukung seluruh aturan dan kebijakan kegiatan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat wal ‘afiat dan
tanpa paksaan dari pihak manapun serta dapat dipertanggungjawabkan sesuai hukum yang
berlaku. Semoga Alloh SWT meridhoi pernyataan dan mempermudah segala urusan saya
terkait dengan pernyataan ini. Aamin

Wonosobo,……………………….2022
Mengetahui,
Yang memberi izin

(............................................)