PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

KECAMATAN SENDANG AGUNG

KAMPUNG SENDANG RETNO
Jln. KH. Sofwan No.01 RT. 007 Dusun. 02 Kampung Sendang Retno Email:
sendangretno061@gmail.com Kode Pos: 34174

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/238/Kc.a.VIII.08.04/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sendang Retno Kecamatan Sendang
Agung Kabupaten Lampung Tengah Provinsi Lampung menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : AHMAD MAHFUDZ MUNTAHA

2. ID BDT : -
3. No. KTP : 1902222511090002
4. Tempat/tanggal lahir : Sendang Retno, 25 November 2009
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
9. Tempat tinggal : Sendang Retno RT 007 RW 002 Dusun II Desa Sendang
Retno Kecamatan Sendang Agung Kabupaten Lampung
Tengah

Bahwa yang tersebut namanya diatas, sepanjang pengetahuan dan penelitian kami
hingga saat dikeluarkannya surat keterangan ini memang benar Keluarga yang KURANG
MAMPU dan tidak memiliki penghasilan tetap.

DAFTAR TANGGUNGAN KELUARGA

TEMPAT TANGGAL
NO NIK NAMA L/P SHDK
LAHIR
1 1802226510870006 NUR HASANAH P BANGUNSRI, 25-10-1987 ISTRI
AHMAD MAHFUDZ SENDANG RETNO , 25-
2 1902222511090002 L ANAK
MUNTAHA 11-2009
NEGARA RATU, 18-04-
3 1802221504120001 THUFAIL APRI WAHYUDI L ANAK
2012
SENDANG RETNO , 05-
4 1802224504160001 AISYAH LATHIIFA HASNA P ANAK
04-2016
SENDANG RETNO , 01-
5 1802220111200002 M. ABYAN ATHAR L ANAK
11-2020
,
,

Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan :

Persayaratan bantuan siswa

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sendang Retno, 04 Oktober 2022

Kepala Kampung Sendang Retno

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)

 MUHAMMAD YUSUP

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)