PEMERINTAH KOTA KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONED BALOWERTI
Jalan Balowerti V No 68 Kediri, Telp. (0354) 689746 Email :
pkm_balowerti@yahoo.com
Kelurahan Balowerti Kecamatan Kota, Kota Kediri-Jawa Timur

INFORMED CONCENT
(Surat PersetujuanTindakan)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : ...................................................................................
Umur : .................................... tahun, (laki-laki, perempuan*)
Alamat : ...................................................................................
Menyatakan telah menyetujui tindakan .............................................................................
Pada ............................................saya.
Nama : ..................................................................................................................
Umur : ........................................tahun
Kelas : ..................................., Sekolah : ............................................................
Alamat : ..................................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut untuk memberikan kekebalan terhadap PD3I
( Penyakit Yang Dapat Dicegah Dengan Imunisasi ).

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Kediri, ........................................

Yang Menyatakan

(..................................................)