SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : Selly Dwita Lintang Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 6 Mei 1993 Jenis Kelamin erempuan NIK }212264605930001 Pendidikan endidikan Matematika Jenis Formasi Umum Jabatan yang dilamar : Guru Ahli Pertama Matematika Agama : Islam Alamat Domisili Saat Ini : JI Harapan Jaya IX No 5 Rt 08/04 Kel Cempaka Baru Kec Kemayoran Jakarta Pusat Alamat Sesuai KTP : JI Harapan Jaya IX No 5 Rt 08/04 Kel Cempaka Baru Kec Kemayoran Jakarta Pusat Alamat Email : Sellydwitalintang@ymail.com Nomor Handphone : 085797051112 1. Warga Negara Indonesia Yang Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 2. Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2(dua) tahun atau lebih serta; 3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau badan Usaha Milik Daerah); 4. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; 6. Memiliki dan memenuhi kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan formasi jabatan; 7. Sehat jasmani dan rohani (Surat Keterangan sehat jasmani dari dokter pada Rumah Sakit Pemerintahan yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir). Khusus bagi pelamar dengan jenis formasi Disibilitas, dilampirkan Surat Keterangan Disabilitas dari dokter pada Rumah sakit Pemerintah (wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulusan pada pengumuman kelulusan akhir); 8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya (surat keterangan bebas narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir); 9. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Provinsi DK| Jakarta, dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak Terhitung Mulai tanggal (TMT) Pegawai Negeri Sipil (PNS). Bersedia menerima sanksi dinyatakan mengundurkan diri dari Calon Pegawai Negri Sipil dan/atau Pegawai Negeri Sipil, apabila sebelum 10 (sepuluh) tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal (TMT) Pegawai Negeri Sipil Tetap mengajukan pindah; 10. Bersedia mengabdi dan ditempakan di seluruh perangkat daerah dan unit perangkat daerah serta seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang dituniuk oleh11. Bersedia menerima sanksi tidak dapat mendaftar Seleksi CPNS pada tahun berikutnya, apabila dikemudian hari setelah dinyatakan diterima dan/atau diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (PNS);dan 12. Tidak bertato/bekas tato dan tindak/bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa saya membrikan keterangan/data/dokumen yang tidak benar atau tidak sesuai dengan persyaratan dan/atau berlawanan dengan surat pernyataan, Pemerintah Provinsi DK! Jakarta berhak menggugurkan dan membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya baik pada tahap Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan/atau Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dan/atau Pemberkasan CPNS maupun memberhentikan saya dari Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta. Jakarta, 19 November 2019 Yang membuat pernyataan, Ea (Selly Dwita Lintang)