FORMAT SKRINING KESEHATAN ANAK UNTUK PELAKSANAAN IMUNISASI Sehubungan dengan akan dilaksanakannya pemberian imunisasi BIAN, mohon

kesediaan Bapak/Ibu mengisi beberapa pertanyaan dengan tanda (√) sebagai

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya pemberian imunisasi BIAN, mohon skrining awal status kesehatan anak:
kesediaan Bapak/Ibu mengisi beberapa pertanyaan dengan tanda (√) sebagai
skrining awal status kesehatan anak: Nama Anak :
NIK Anak :
Nama Anak : Jenis Kelamin :
NIK Anak : Tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Alamat :
Tanggal lahir : Nama orangtua/wali :
Alamat :
Nama orangtua/wali : N Isi pertanyaan dengan tanda (√)pada kolom ya atau Y T
o tidak
N Isi pertanyaan dengan tanda (√)pada kolom ya atau Y T 1 Apakah anak mendapat vaksin lain (vaksin rutin) kurang
o tidak dari 2 minggu sebelumnya?
1 Apakah anak mendapat vaksin lain (vaksin rutin) kurang 2 Apakah anak anda sedang Deman/ batuk/pilek/ sesak
dari 2 minggu sebelumnya? atau salah satu penyakit pernafasan dalam tujuh hari
2 Apakah anak anda sedang Deman/ batuk/ pilek/ sesak terakhir?
atau salah satu penyakit pernafasan dalam tujuh hari 3 Apakah anak anda sedang sakit lain dalam beberapa
terakhir? tujuh hari terakhir?(jika Ya sebutkan sakit atau gejalanya)
3 Apakah anak anda sedang sakit lain dalam beberapa 4 Apakah anak anda sedang dalam pengobatan dokter atau
tujuh hari terakhir?(jika Ya sebutkan sakit atau gejalanya) sedang meminum obat-obatan jangka panjang?
4 Apakah anak anda sedang dalam pengobatan dokter atau (sebutkan pengobatan yang sedang diberikan)
sedang meminum obat-obatan jangka panjang? 5 Apakah anak anda pernah menderita gangguan
(sebutkan pengobatan yang sedang diberikan) pembekuan darah/ gangguan ginjal/ gangguan jantung/
5 Apakah anak anda pernah menderita gangguan penyakit gula?
pembekuan darah/ gangguan ginjal/ gangguan jantung/ 6 Apakah anak anda atau anggota keluarga serumah
penyakit gula? sedang dalam perawatan terkait COVID-19 atau memiliki
6 Apakah anak anda atau anggota keluarga serumah kontak dengan kasus suspek/konfirmasi/ COVID-19
sedang dalam perawatan terkait COVID-19 atau memiliki dalam 14 hari terakhir?
kontak dengan kasus suspek/konfirmasi/ COVID-19 Keterangan:
dalam 14 hari terakhir? BB : TB: ……………………..,………….2022
Keterangan: SUHU : Orang tua/ Wali
BB : TB: ……………………..,………….2022 Vaksin yang diberikan:
SUHU : Orang tua/ Wali
Vaksin yang diberikan: MR (………………………………………)
IPV
MR OPV
IPV DPT/HB/HIB
(………………………………………)
OPV
DPT/HB/HIB

FORMAT SKRINING KESEHATAN ANAK UNTUK PELAKSANAAN IMUNISASI

FORMAT SKRINING KESEHATAN ANAK UNTUK PELAKSANAAN IMUNISASI Sehubungan dengan akan dilaksanakannya pemberian imunisasi BIAN, mohon
kesediaan Bapak/Ibu mengisi beberapa pertanyaan dengan tanda (√) sebagai
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya pemberian imunisasi BIAN, mohon skrining awal status kesehatan anak:
kesediaan Bapak/Ibu mengisi beberapa pertanyaan dengan tanda (√) sebagai
skrining awal status kesehatan anak: Nama Anak :
NIK Anak :
Nama Anak : Jenis Kelamin :
NIK Anak : Tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Alamat :
Tanggal lahir : Nama orangtua/wali :
Alamat :
Nama orangtua/wali : N Isi pertanyaan dengan tanda (√)pada kolom ya atau tidak Y T
o a
N Isi pertanyaan dengan tanda (√)pada kolom ya atau tidak Y T 1 Apakah anak mendapat vaksin lain (vaksin rutin) kurang dari 2
o a minggu sebelumnya?
1 Apakah anak mendapat vaksin lain (vaksin rutin) kurang dari 2 2 Apakah anak anda sedang Deman/ batuk/pilek/sesak atau
minggu sebelumnya? salah satu penyakit pernafasan dalam tujuh hari terakhir?
2 Apakah anak anda sedang Deman/ batuk/pilek/sesak atau 3 Apakah anak anda sedang sakit lain dalam beberapa tujuh
salah satu penyakit pernafasan dalam tujuh hari terakhir? hari terakhir?(jika Ya sebutkan sakit atau gejalanya)
3 Apakah anak anda sedang sakit lain dalam beberapa tujuh 4 Apakah anak anda sedang dalam pengobatan dokter atau
hari terakhir?(jika Ya sebutkan sakit atau gejalanya) sedang meminum obat-obatan jangka panjang? (sebutkan
4 Apakah anak anda sedang dalam pengobatan dokter atau pengobatan yang sedang diberikan)
sedang meminum obat-obatan jangka panjang? (sebutkan 5 Apakah anak anda pernah menderita gangguan pembekuan
pengobatan yang sedang diberikan) darah/ gangguan ginjal/ gangguan jantung/ penyakit gula?
5 Apakah anak anda pernah menderita gangguan pembekuan 6 Apakah anak anda atau anggota keluarga serumah sedang
darah/ gangguan ginjal/ gangguan jantung/ penyakit gula? dalam perawatan terkait COVID-19 atau memiliki kontak
6 Apakah anak anda atau anggota keluarga serumah sedang dengan kasus suspek/konfirmasi/ COVID-19 dalam 14 hari
dalam perawatan terkait COVID-19 atau memiliki kontak terakhir?
dengan kasus suspek/konfirmasi/ COVID-19 dalam 14 hari Keterangan:
terakhir? BB : TB: ……………………..……….2022
Keterangan: SUHU : Orang tua/ Wali
BB : TB: ……………………..……….2022 Vaksin yang diberikan:
SUHU : Orang tua/ Wali
Vaksin yang diberikan: MR
IPV (………………………………………)
MR OPV
IPV DPT/HB/HIB
(………………………………………)
OPV
DPT/HB/HIB

FORMAT SKRINING KESEHATAN ANAK UNTUK PELAKSANAAN IMUNISASI