SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA

MENGIKUTI KEGIATAN LATIHAN DASAR KEDISIPLINAN (LDK)

TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Supriyatin
Alamat : Dsn.Pagu,Ds.Siwalam,Kec.Sawahan,Kab.Nganjuk,Jawa Timur.
No. HP (WA) : 081333900056

Orang tua/Wali* mahasiswa:

Nama : Maulana Agung Nugroho

NIM : 2141170039
Jurusan : Teknik Elektro
Prodi : D4 Teknik Elektronika
No.HP (WA) : 081230524005
Alamat di Malang : Perum Galaxy Regency,No.B1,Jl.Simpang Neptunus
Bawah,Dinoyo,Kec.Lowokwaru,Kota Malang,Jawa Timur.

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Mengizinkan/Tidak mengizinkan mahasiswa yang tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan

Latihan Dasar Kedisiplinan (LDK) yang akan dilaksanakan selama 2 hari, sesuai jadwal
gelombangnya, mulai tanggal 24 September s.d. 9 Oktober 2022 di DODIKJUR RINDAM
V/BRAWIJAYA.
2. Turut serta berperan aktif dalam memberikan pengarahan kepada anak saya agar selalu
mematuhi peraturan dan menjaga diri dengan baik.
3. Memahami adanya proses screening kesehatan yang dilakukan oleh penyelenggara untuk
mencegah hal-hal yang tidak diinginkan dan menyadari bahwa bisa saja hal-hal yang terjadi
diluar kendali penyelenggara. Apabila anak saya tidak mematuhi arahan panitia atau pelatih
untuk memperhatikan kondisi kesehatannya, maka saya bersedia bertanggung jawab atas
konsekuensinya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari pihak mana
pun, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

22 September 2022

Orang tua/Wali,*

Meterai Rp 10.000,-

(Supriyatin)

Keterangan: *Coret salah satu

FORM.10.03.00