(Contoh Format Pernyataan Kepala Sekolah untuk guru PNS)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………….

NIP : …………………………………………………….

Pangkat/Golongan : …………………………………………………….

Jabatan : Kepala .……………………………………….

Unit Kerja : ……………………………………………………

Dengan Ini Menyatakan

Bahwa semua data usulan Penerima Dana Tambahan Penghasilan Guru PNSD Kota Padang dari ……….……
(tuliskan nama sekolah) sebanyak ………….(tulis jumlah orang) adalah benar, dan telah memenuhi syarat
sebagai penerima Dana Tambahan Penghasilan Guru Semester 2 Triwulan 3 periode Juli - September
Tahun Anggaran 2022, sesuai dengan ketentuan serta peraturan yang berlaku.

Apabila pada kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar dan guru yang bersangkutan
tidak berhak menerima Dana Tambahan Penghasilan pada Semester 2 Triwulan 3 periode Juli -
September Tahun Anggaran 2022 yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia dituntut
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, dan bersedia untuk mengembalikan semua
kerugian Negara tersebut melalui Dinas Pendidikan Kota Padang.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Padang, …………………………….. 2022

Yang menyatakan.

MateraiRp. 10.000,-

………………………………………
NIP.