DINAS KESEHATAN
KOTA PARIAMAN, PROVINSI SUMATERA BARAT.
LAPORAN HARIAN KEGIATAN TENAGA PERAWAT
PUSKESMAS :
1 Nama
2 NIP
3 Pendidikan Dasar Kebidanan
4 Nomor Seri Karpeg
5 Golongan/Ruang
6 TMT
7 Tempat/Tgl Lahir
8 Jenis Kelamin
9 Jabatan Tenaga Kebidanan
10 Pendidikan Tertingi
11 Unit Organisasi
12 Nama Pimpinan Unit Kerja
13 a. Periode Penilaian Bulan
b. Sampai dengan bulan
c. Tahun Periode Penilaian
14 Nama Kepala Dinas Kesehatan
Nama Ketua Tim Penilai Angka
Kedit Jab Keperawatan
PARIAMAN
: RIKA RAHMAYUNI, A. Md. Keb
: 19870517 201101 2 006
: D III KEBIDANAN
:
: BIDAN MAHIR / III B
: 01 - APRIL- 2020
: PARIAMAN / 17 MEI 1987
: PEREMPUAN
: BIDAN PELAKSANA LANJUTAN / III B
: D III KEBIDANAN
: UPTD Puskesmas Pariaman
: DONI PASLAH, SKM
: NIP. 19760513 200312 1 005
: JANUARI
: DESEMBER
: 2021
: Dra. NAZIFAH, MM
: Nip. 19670513 198903 2 005
: HJ. NELWATI S.ST
: 19681013 198912 2 001
FORMULIR 3 : EVALUASI DIRI

MATERI INTI KOMPETENSI

PERAWAT TERAMPIL
NAMA : RIKA RAHMAYUNI, A. Md. Keb
NIP : 19870517 201101 2 006
INSTANSI : UPTD Puskesmas Pariaman

TARGET BUKTI DOKUMEN PENILAIAN

NO MATERI DOKUMEN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 M V A T

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu

Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu dalam rangka
2 melakukan upaya promotif

3 Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat pada
individu dalam rangka melakukan upaya promotif

4 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada kelompok dalam rangka

melakukan upaya preventif

5 Melakukan pengukuran antropometri

6 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

7 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan

8 Menyusun rencana kegiatan individu

9 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga

10 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif

PEJABAT FUNGSIONAL

RIKA RAHMAYUNI, A. Md. Keb

19870517 201101 2 006
FORMULIR. 3 : EVALUASI DIRI

MATERI INTI KOMPETENSI

PERAWAT MAHIR
NAMA : RIKA RAHMAYUNI, A. Md. Keb
NIP : 19870517 201101 2 006
INSTANSI : UPTD Puskesmas Pariaman

TARGET BUKTI DOKUMEN PENILAIAN

NO MATERI DOKUMEN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 M V A T

1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis

Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan

Melakukan pencegahan Penularan Penyakit dari ibu ke Anak (PPIA)

Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau penyakit pada ibu
hamil dengan kolaborasi
Melakukan penatalaksanaan pada ibu hamil dengan malnutrisi dengan
kolaborasi
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu
pada individu / keluarga sesuai dengan kebutuhan

Melakukan pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR)

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan

reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan

10

PEJABAT FUNGSIONAL

RIKA RAHMAYUNI, A. Md. Keb

19870517 201101 2 006
FORMULIR. 3 : EVALUASI DIRI
MATERI INTI KOMPETENSI
PERAWAT PENYELIA
NAMA : RIKA RAHMAYUNI, A. Md. Keb
NIP : 19870517 201101 2 006
INSTANSI : UPTD Puskesmas Pariaman

TARGET BUKTI DOKUMEN PENILAIAN

NO MATERI DOKUMEN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 M V A T
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan pada individu dalam rangka
1 melakukan upaya promotif

2 Melaksanakan pendidikan kesehatan pada kelompok dalam rangka melakukan

upaya promotif

3 Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat

pemerhati masalah kesehatan

4 Melakukan isolasi pasien imunosupresi

5 Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap diagnosis

6 keperawatan

7 Menyusun rencana kegiatan individu perawat

8 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

9 Melakukan supervisi lapangan

PEJABAT FUNGSIONAL

RIKA RAHMAYUNI, A. Md. Keb

19870517 201101 2 006
FORMULIR. 3 : EVALUASI DIRI

MATERI INTI KOMPETENSI

PERAWAT AHLI PERTAMA
NAMA : RIKA RAHMAYUNI, A. Md. Keb
NIP : 19870517 201101 2 006
INSTANSI : UPTD Puskesmas Pariaman

TARGET BUKTI DOKUMEN PENILAIAN

NO MATERI DOKUMEN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 M V A T

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 01 03 06 07 08 15 17 18 19 21 06 07 17

masyarakat Look Book,
Laporan Hasil
Pengkajian
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada format 04.0035.17 04.0235.18 09.0030.18 07.0120.18 01.0098.18 21.0151.18 08.0135.18 09.0125.18 21.0032.18 21.0085.18 04.0235.18 01.0098.18 09.0125.18
individu pengkajian

Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada format

3 keluarga pengkajian 02.01.06 12.06.05 15.03.10 17.03.08 03.01.02 10.01.01 07.07.11 22.04.02 15.03.02 13.03.04 15.03.10 10.01.01 15.03.02
Keluarga
Look Book,
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan format
4 dasar/lanjut 09.0040.17 04.0090.18 06.0073.18 09.0084.18 06.0035.18 06.0120.18 16.0172.18 18.0065.18 14.0066.18 04.0098.18 09.0084.18 06.0120.18 14.0066.18
Konsultasi
5 Membuat prioritas diagnosis keperawatan format 04.0035.17 04.0235.18 09.0030.18 07.0120.18 01.0098.18 21.0151.18 08.0135.18 09.0125.18 21.0032.18 21.0085.18 04.0235.18 01.0098.18 09.0125.18
pengkajian

6 Merumuskan tujuan keperawatan pada keluarga dalam format 02.01.06 12.06.05 15.03.10 17.03.08 03.01.02 10.01.01 07.07.11 22.04.02 15.03.02 13.03.04 15.03.10 10.01.01 15.03.02
rangka menyusun rencana tindakan keperawatan pengkajian
Keluarga

7 Menetapkan tindakan keperawatan pada keluarga dalam format 02.01.06 12.06.05 15.03.10 17.03.08 03.01.02 10.01.01 07.07.11 22.04.02 15.03.02 13.03.04 15.03.10 10.01.01 15.03.02
rangka menyusun rencana tindakan keperawatan pengkajian
Keluarga

Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus

8 baru pada individu dalam rangka melakukan upaya Look Book, 01 21 21 01 21 01 01 01 21 01 01 01 01
promotif Format hasil
kegiatan

Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan format

9 anggota keluarganya pengkajian 02.01.06 12.06.05 15.03.10 17.03.08 03.01.02 10.01.01 07.07.11 22.04.02 15.03.02 13.03.04 15.03.10 10.01.01 15.03.02
Keluarga

10 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok Look Book, 01 21 21 01 21 01 01 01 21 01 01 01 01

Laporan
Penyuluhan
Look Book,
11 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat Laporan 01 17 10 14 11 19 05 09 16 15 01 14 19
Penyuluhan

Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada

12 kelompok Look Book, 09 05 14 20 01 22 19 16 04 11 14 01 19
Laporan Hasil
Pengkajian

13 Merumuskan diagnosis keperawatan pada kelompok Look Book, 09 05 14 20 01 22 19 16 04 11 14 01 19

Laporan Hasil
Pengkajian

14 Merumuskan tujuan keperawatan pada kelompok dalam

Look Book, 09 05 14 20 01 22 19 16 04 11 14 01 19
rangka menyusun rencana tindakan keperawatan
Laporan Hasil
Pengkajian

PEJABAT FUNGSIONAL

RIKA RAHMAYUNI, A. Md. Keb

19870517 201101 2 006
FORMULIR. 3 : EVALUASI DIRI
MATERI INTI KOMPETENSI
PERAWAT AHLI MUDA
NAMA : RIKA RAHMAYUNI, A. Md. Keb
NIP : 19870517 201101 2 006
INSTANSI : UPTD Puskesmas Pariaman

TARGET BUKTI DOKUMEN PENILAIAN

NO MATERI DOKUMEN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 M V A T
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu

2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga

3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut

4 Merumuskan diagnosis keperawatan pada keluarga

5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan

6 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat

7 Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru pada individu

dalam rangka melakukan upaya promotif

8 Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular

9 Melaksanakan skrining dalam rangka melakukan upaya preventif pada kelompok

Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat dalam rangka melakukan

10
upaya preventif pada masyarakat

11 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam rangka melakukan kegiatan

peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan

Memobilisasi sumber daya yang ada dalam penanganan masalah kesehatan

12 pada kelompok dalam rangka melakukan upaya promotif

Membentuk dan mempertahankankeberadaan kelompok masyarakat pemerhati

13
masalah kesehatan pada masyarakat dalam rangka melakukan upaya promotif

14 Melakukan pembinaan kelompok risiko tinggi pada kelompok dalam rangka

upaya preventif

PEJABAT FUNGSIONAL
RIKA RAHMAYUNI, A. Md. Keb
19870517 201101 2 006
FORMULIR. 3 : EVALUASI DIRI

MATERI INTI KOMPETENSI

PERAWAT AHLI MADYA
NAMA : RIKA RAHMAYUNI, A. Md. Keb
NIP : 19870517 201101 2 006
INSTANSI : UPTD Puskesmas Pariaman

TARGET BUKTI DOKUMEN PENILAIAN

NO MATERI DOKUMEN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 M V A T
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu

2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga

3 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada kelompok

4 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut

5 Merumuskan diagnosis keperawatan pada kelompok

6 Membuat prioritas diagnosa keperawatan

Merumuskan tujuan keperawatan pada kelompok dalam rangka menyusun
7 rencana tindakan keperawatan baru pada individu dalam rangka melakukan
upaya promotif

8 Merumuskan tindakan keperawatan pada kelompok dalam rangka menyusun

rencana tindakan keperawatan penyakit menular

Melaksanakan skrining dalam rangka melakukan upaya preventif pada

9 kelompok

10 Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga dalam meningkatkan

kesehatan keluarga dalam rangka melakukan upaya promotif

Memobilisasi sumber daya yang ada dalam penanganan masalah kesehatan

11 pada kelompok dalam rangka melakukan upaya promotif

Membentuk dan mempertahankankeberadaan kelompok masyarakat

12 pemerhati masalah kesehatan pada masyarakat dalam rangka melakukan upaya
promotif
13 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada masyarakat

14 Merumuskan diagnosis keperawatan pada masyarakat

15 Merumuskan tujuan keperawatan pada masyarakat dalam rangka menyusun

rencana tindakan keperawatan

16 Menetapkan tindakan keperawatan pada masyarakat dalam rangka menyusun

rencana tindakan keperawatan

PEJABAT FUNGSIONAL
RIKA RAHMAYUNI, A. Md. Keb
19870517 201101 2 006